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西安惠仁堂医药有限公司 申 请 验 收 材 料 2012年05月07日 西安惠仁堂医药有限公司 申请验收材料目录 序号 主 要 内 容 页码 1 现场验收申请 2 药品经营许可证申请审查表 3 企业名称预先核准证明文件复印件 4 营业场所、仓库平面布置图、房屋产权证明复印件、租房协议（非自有房产需提供）复印件 5 药学技术人员聘用劳动合同书及确保在职在岗证明复印件（申请时未提供复印件的，验收申请时需提供经确认的复印件材料） 6 企业质量管理文件目录及主要设施、设备目录 7 企业从业人员健康体检证明复印件 8 企业与连锁公司的加盟协议书（药品零售连锁加盟企业需提供）复印件 9 行政许可（行政确认）材料真实性保证声明 、 现场验收申请报告 XX县（市、区）食品药品监督管理局: 我店已基本完成了筹建工作,并对照《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）进行了自查。 本店经营面积45平方米，经营场所明亮整洁，六防设施到位，储存、养护设施齐全，药品标识规范，警示标语醒目。 本店配置工作人员5人，西药师1名，中药师1名。药品从业人员均已接受培训，并经考核合格取得上岗证书。所有直接接触药品人员均已体检合格。 本店已按照GSP的要求制定了完善的质量管理制度，设计了相应的记录表格。并已制订了人员培训计划，将在以后的工作中逐步落实。 根据自查结果，本店已基本达到《盐城市药品零售企业现场验收标准》（试行）的要求，特申请贵局予以现场验收。 申请人： 2012年05月07日 ? 受理编号： ? 药品经营许可证申请审查表 ? ? ? ? ? ? ? 拟办企业名称：西安惠仁堂医药有限公司 申 请 人：　　　　　　　 　　　　 填 报 日 期：　　　　　　年　　　月　　　日 受 理 部 门： 受 理 日 期：　　　　　　年　　　月　　　日 ? ? ? 填 报 说 明 1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表格，报受理审查的药品监督管理机构。 2、内容填写应准确、完整，不得涂改。 3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 ? ? 企 业 基 本 情 况 企业名称 西安惠仁堂医药有限公司 注册地址 西安市未央区太华北路209号陕西博一商贸有限公司博一主题酒店一层从南往北数第一间门面房 经营面积 45平方米 经营范围 中药材；中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品；生物制品 经营方式 零售 仓库地址 仓库面积 法定代表人 郭鸿义 职 务 法定代表人 技术职称 企业负责人 郭勇 职 务 企业负责人 技术职称 质量负责人 马君侠 职 务 质量负责人 技术职称 西药师 质量管理部门负责人 马君侠 从事药品质量管理工作年限 10年 执业药师/技术职称 联系人 郭勇 电 话邮政编码 710000 人员情况 职工 总数 从事质量 管理、验 收、养护 人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任 药师 副主任 药 师 主管 药师 药师 药士 其它 5 1 1 设施设备 仓储设施设备 验收养护仪器设备 计算机（台） 配备总量 1 购进记录用 1 入库验收用 1 销售记录用 1 出库复核用 1 现 场 验 收 记 录 检查组成员 成员所在单位 姓名（签字） 检查项目 组长： 组员： 组员： 检 查 情 况 及 结 论 检查组长签字： 年　 月　 　日 审 批 意 见 公示 情况 公示时间 公示形式 公示结果 自：　　　年　　月　　日 至：　　　年　　月　　日 发证 部门 审批 意见 审查意见 经办人：　　　　　　 　　　 年　 月　 　 日 审核意见 负责人：　　　　　　　 　　 年　 　　月　 　 日 审批意见 审　批：　　　　　　　 年　　　月　　 日（公章） 许可 的 内容 、 事项 企业名称 注册地址 企业法定代表人（负责人） 质量负责人