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急性冠脉综合征（ACS）的诊断及治疗 心脏中心 皮淑芳 ACS的概念 ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性疾病谱 UAP UNSTEMI STEMI ACS流行病学 ACS Epidemiology 2001年美国UAP、NSTEMI入院患者56%的患 者65岁，41% 为女性患者 2001年美国有931,108人死于急性冠脉综合征 (AHA, 2004) 2002年美国有5,637,000 名因胸痛急诊患者，占急诊总量5% 2005年美国心血管病治疗花费 3935亿美元 ACS入院情况 ACS病理生理 ACS Pathophysiology ACS病理生理 心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制 冠状动脉粥样斑块进展 斑块破裂 冠状动脉痉挛 血小板聚集 心肌血流灌注减少 NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物 STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管 ACS病理生理 斑块形成原因 内皮功能损害 巨噬细胞 平滑肌细胞 90%的ACS发生是不稳定斑块所致。不稳定斑块纤维帽薄、脂核大、斑块小，尤其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂，稳定性差。 ACS病理生理 斑块破裂原因 组成成分 形态形态 剪切力 张力 炎症反应 ACS病理生理 ACS的诊断ACS Diagnosis ACS诊断 30%以上的AMI患者未被临床诊断 部分患者症状不典型，未接受合理治疗 无典型症状的MI患者预后差 妇女和老年人通常症状不典型 ACS诊断 根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性 ACS临床特点 缺血性心脏病主要症状是胸痛 、胸闷： 确定症状的程度、性质、位置、持续时间、 有无放射 询问相关症状: 有无恶心、呕吐、出汗、 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳 心绞痛 劳累、应急、寒冷环境易诱发 症状通常持续时间＜10分钟 偶尔持续时间超过20分钟 通常症状在休息或含服硝酸甘油2-5分钟后缓解 急性心肌梗死 症状持续通常超过30分钟，持续不缓解 含服硝酸甘油后症状无缓解 危险因素 年龄 40岁 男性 绝经后妇女 有家族史 吸烟 高胆固醇 肥胖 久坐的生活方式 糖尿病 高血压 生命体征 心动过缓常见于下壁心肌梗塞 前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞 血压明显波动提示病情危重 体格检查 S1 和 S2心音减弱提示心肌收缩力减弱 S3 心音在15-20% AMI出现，提示心力衰竭 S4 心音见于长期高血压或心功能失常患者 新出现的收缩期杂音是不良信号，提示乳头肌功能不良、室间隔缺损 心电图 12 导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查 指南要求12 导联ECG在接诊10分钟内完成 ECG 诊断AMI的敏感性较低 50%AMI患者ECG有ST段抬高 其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置 仅1-5% AMI患者ECG可完全正常 ECG 和 AMI定位 前间隔心梗 -- 前壁心梗 -- 前侧壁心梗 -- QS 偏移至 V1-V3, 甚至 V4 V1 呈rS, V2-4有Q 波或 V1-V4 R 波振幅降低 V4-6, I, aVL有Q 波 ECG 和 AMI定位 侧壁心梗-- 下壁心梗 -- 下侧壁心梗 -- 正后壁心梗 -- 右室心梗 -- I, aVL 有Q波 II, III, aVF有Q波 II, III, aVF和 V5-V6有Q波 V1-V2 R 波0.04s 且 R/S 1 II, III, aVF Q 波，且 rV4 ST 段抬高 心电图 ST段抬高提示急性透壁损伤 ST 段压低提示心内膜下的缺血 所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查 rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞 心电图 多变的 ST 段改变预示: 大面积梗死 高危冠心病患者 严重的泵衰竭 高发的心血管并发症 死亡率高 影响心电图判断因素 无AMI