上海市职业卫生技术服务机构.doc

范本 上海市职业卫生技术服务机构 资质审定申请表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称（公章）：上海市××区疾病预防控制中心 ? 法定代表人： *** 填表日期： 2008 年 8 月 25 日 ? ? ? 上海市卫生局制 填 表 说 明 要求用水笔正楷或打印，认真填写，一式三份。 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写。 单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 检测项目清单：按国家卫生标准所列各类职业病危害因素填写，并在附页“检测项目清单”中拟申请项目旁打“√”。 ? ? 上海市职业卫生技术服务机构资质审定申请表 ?? 申请机构名称 ?上海市××区疾病预防控制中心 申请机构地址 ?安亭路88号 电 话 ?****** 传 真 ?***** 邮政编码 ?***** 电子邮件 ??*****@ 法定代表人 ?** 职 务 中心主任 联系人 ** 职 务 ** 电 话 ****** 申请 职业卫生 技术服务 项目及 资质等级 （一）建设项目职业病危害评价 1、职业卫生乙A级□ 2、职业卫生乙B级□ 3、放射防护乙A级√ 4、放射防护乙B级□ （二）职业病危害因素检测与评价√ （三）放射卫生防护检测与评价√ 所附资料清单 1、法人资格或法人授权资格证明材料（复印件）； 2、开展职业卫生技术服务工作的质量管理文件； 3、专业技术人员的专业技术职称证书（复印件）； 4、计量认证相关证书（复印件）； 5、评价、检测报告等能够证明其服务能力与申请范围相适应的材料。 ? 申请理由： **************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************************** 申请机构：上海市××区疾病预防控制中心 申请机构法定代表人： ** （公章） （签章） 2008年8 月25日 职