専用水道布设工事设计确认申请书.doc

様式１ 　平成　　年　　月　　日　 茨木市水道事業管理者　様 特設水道設置者 住　　所　茨木市駅前四丁目7番55号 氏　　名　茨木ビジネスサービス 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表取締役　茨木　太郎　印 　　　　　　　　　　　　　　　 特設水道布設工事確認申請書 　記のとおりと特設水道の布設工事(新設?増設?改造)の設計が大阪府特設水道条例第5条の規定による施設基準に適合するものであることについての確認を受けたいので、同条例第5条第2項の規定により関係書類を添えて申請します。 記 1　施設の名称 茨木ビジネスサービス事業所特設水道 2　設置場所 　　　　茨木市駅前四丁目○番××号 3　施設の概要 　　別添「工事計画書」のとおり 4　水道事務所の所在地 　　　　茨木市駅前四丁目○番××号 5　設計者等連絡先 　別添「工事計画書」 1　水道施設の概要　 　　事業所（および社員住宅） 2　給水戸数及び人数　 　　100人（内居住人口　50人（50戸） 3　1日最大給水量及び1日平均給水量 （１）1日最大給水量 　　　１００? （２）1日平均給水量 　　　　９５? 4　水源 (1)　種別　　　　　受水(茨木市水道から受水) 　　　　　　　　　地下水(深井戸?浅井戸)?湧水?伏流水?表流水 (2)　原水水質　　　別紙「原水水質試験結果」のとおり 5　取水施設 (1)　取水方法　　深井戸より地下水を汲み上げて使用 (2)　取水量　　　井戸水80?/h　　上水道２0?/h (3)　取水地点　　茨木市駅前四丁目○番××号 (4)　井戸の構造 　ア　口径　３００mm　　　　イ　深さ２００m 　ウ　ストレーナー位置　　　135m～140m、169m～175m、187m～192m 6　導水施設 (1)　管種　VLP　(2)　口径５０mm　　(3)　延長70m 7　浄水施設 (1)　沈でん池 　ア　方式：普通?薬品?その他(　　　　) 　イ　池内平均流速：　　　　　cm／分 (2)　ろ過池 　ア　方式：急速?緩速 　イ　ろ過速度：　　　　m／日 (3)　特殊処理 　　　方式：除鉄?除マンガン処理?その他(UF膜ろ過) (4)　浄水池 　ア　構造：FRP告示型 　　　　　　　　　　　　　　　　　 縦　　　横　　 深さ 　イ　有効容量：　　　　　　　３m3(1.5ｍ×2.0ｍ×1.0ｍ) (5)　消毒設備 　ア　型式：圧力注入式 　イ　性能：吐出量　40ml/min 　ウ　台数：　　　　　２台(うち予備　　　　　１台) 8　送水施設 (1)　送水ポンプ 　ア　揚程：　２０m　　イ　吐出量：５０　l／分　　ウ　口径：５０㎜ 　エ　出力：　　１kw　　オ　台数：　　　２台(含予備) (2)　送水管 　ア　管種：HIVP　イ　口径：４０㎜　ウ　延長：３５m処理水槽から貯水槽 9　配水施設 (1)　配水池?受水槽 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 縦　　　横　　 深さ 　ア　構造：FRP告示型　　イ　有効容量：8０m3(5.0m×8.0m×2.0m) (2)　配水?揚水ポンプ 　ア　揚程：５０m　　イ　吐出量：５００　l／分　　ウ　口径：１００㎜ 　エ　出力：７．５kw　　オ　台数：　　　２台(含予備) (3)　揚水管 　ア　管種：HIVP　イ　口径：５０㎜　　　　　ウ　延長：４０m (4)　高架?高置水槽 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 縦　　　横　　 深さ 　ア　構造：FRP告示型　イ有効容量：２０m3(5.0m×3.0m×2.0m) (5)　配水管 　ア　管種：HIVP　　　 イ　口径：７５㎜　　　　ウ　延長：７０m 10　布設工事の期間及び給水開始予定年月日 (1)　工事期間：　　　　年　　月　　日　から　　年　　月　　日まで (2)　給水開始：　　　　年　　月　　日(予定) 　(施設概要書においては、不要) 11　添付書類 (1)　設計図(位置図、水道施設系統図、水道施設構造図等) (2)　水理計算書、ポンプ仕様書、水道施設構造計算書等 (3)　受水の契約書等(特に必要と認められる場合) 記入例 地下水と上水道を併用する場合は両方の取水施設を併記 地下水と上水道を併用する場合は、両方の取水施設を併記してください 導水施設は、取水施設から浄水施設までの間に設置する配管設備です。 消毒施設は予備が必要です 送水施設は、浄水施設から配水施設までの配管設備です 揚水ポンプ?揚水管は高架水槽へ水を送る施設です 貯水槽?高架水槽が複数ある場合はすべて記入ください