兼业许可申请书-fukushima.doc

別紙様式２ 平成　　年　　月　　日 福島大学長　殿 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　機関等名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代　表　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　 下記により、貴学職員に兼業を依頼したいので、よろしくお取り計らい願います。 記 ①機関等の種類 □国，独立行政法人，国立大学法人，地方公共団体，国?地方公共団体関係機関等 □学校法人（国?地方公共団体設置のものを除く。） □営利企業(事業内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　) □その他(事業内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ②兼業等依頼職員 所　属：　　　　　　　　　　　　　　　　職　名： 氏　名： ③依頼する役職名等 役職名： 職務内容： 従事場所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ④兼業予定期間 □学長許可日から 平成　　　年　　　月　　　日まで □平成　　　年　　月　　　日から ※１年を超える場合は、任期について規定してある条例、規則、要項等を添付願います。 □期間なし（平成　　年　　月　　日に　　　　時間） ⑤職務への予定従事時間 □ 毎　　　曜日（１回当たり　　　　時間程度、合計　　　　時間） □ ( 年?月?週?期間中 )につき　　　回（１回当たり　　　時間程度） □ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ⑥報　酬 □有　【年?月?1回?1時間?その他（　　　　　）】につき　　　　　　　　　円 □無（旅費等実費のみの場合も含む。） ⑦本依頼状に対する福島大学長からの回答文書　□不要　□要 ⑧上記兼業等依頼について外部から開示請求があった場合、開示して差し支えあるものにチェックしてください。　　□法人名（代表者?事業内容を含む）　□役職名　□職務内容 ⑨機関等所在地?事務担当 住所：〒　　　－　　　　 担当者所属?氏名：　　　　　　　　　　　　　Email： TEL：　　　　－　　　－　　　　　　 FAX：　　　　－　　　－　　　　　 （以下は本学使用欄であるため、記入不要） 事務局使用欄　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　部局使用欄 学長 副学長 事務局長 課長 副課長 課員 起案者 部局長 課（室）員 起案者 許可申請書 上記兼業について、国立大学法人福島大学職員兼業規程により、従事したいので，許可を申請します。 　　 平成　　年　　月　　日 申請者（自署）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　上記の兼業を許可する。 平成　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　 福島大学長　　（公　印　省　略） 兼業許可番号 記入上の注意事項 １　最上段には依頼日付?機関等名称?代表者の名前を記入してください。 　　また、公印等を省略される場合、その旨記載願います。 ２　①欄は、貴機関の種類を４つのうち当てはまるものにチェックしてください。 　　なお、営利企業及びその他については事業内容を記入願います。 （例）営利企業（事業内容：○○の製造及び販売、△△の研究開発、等） （例）その他（事業内容：☆☆の助成、□□の調査研究、等） 　　 ３　③欄は、依頼予定の本学教職員が行う兼業等の役職名及び職務内容を具体的に記入してください。 （例）役職名：非常勤講師　職務内容：○○○（科目名）の授業を担当する。 　　　役職名：△△△委員会委員　職務内容：▲▲▲について指導?助言を行う。 従事場所については、⑨欄、貴機関の所在地と異なる場合のみ記入願います。 ４　④欄は、依頼する期間の始期及び終期を記入してください。なお、貴機関からの依頼は、始期の２週間程度前までには届くように送付願います。遅れた場合、その始期を本学許可日とさせて頂く場合がありますので、予めご了承願います。 　　また、依頼する期間が１年を超える場合は、その任期について定めてある条例、規則、要項等を添付してください。 ５　⑤欄は、依頼される職務の形態に応じ、選択のうえ回数及び従事時間数を記入してください。なお、不定期の場合は、概ね予想される回数及び１回当たりの時間数を記入してください。 ６　⑥欄は、報酬有の場合その形態を○で囲んで、具体的な金額（予定でも構いません）を記入してください。なお、旅費等実費のみの支給の場合は、報酬無をチェックしてください。 ７　⑦欄は、事務の手続きの簡略化のため、原則として回答文書は送らないこととさせていただいております。回答文書を希望される場合は、宛名が明記された