甲状腺结节诊治指南课稿.ppt

外科 付 辉 甲状腺疾病诊治临床指南甲状腺结节诊治 流行病学概述 一般人群甲状腺结节患病率： 触诊 3%-7% 女性4-7% 男性1-3%； 超声检查19%-67%； 尸检 约50%左右 女性、老年人、碘缺乏地区或头颈部经放射性检查治疗史患者患甲状腺结节患病率较高 普通人一生中患有甲状腺结节危险性几率平均约15% 绝大多数甲状腺结节均为良性结节85%-95%，而恶性约占5% 病因及分类 增生性结节性甲状腺肿 肿瘤性结节 良性肿瘤 恶性肿瘤 甲状腺囊肿 炎症性结节 病史 性别 年龄 头颈部放射性检查治疗史 甲状腺结节大小及增长速度快慢 局部压迫症状 甲状腺功能异常出现相关症状 家族史：甲状腺腺瘤、甲状腺髓样癌、MEN2型（嗜铬细胞瘤、甲状旁腺增生及腺瘤等）、家族性多发性息肉病、Gowden病、Gardner综合征 碘的摄入情况 查体重点 甲状腺结节数量 大小 质地 活动度 有无压痛 颈部局部淋巴结是否肿大 甲状腺结节恶性病变可能临床依据 恶性肿瘤占性别比率：男性8% 女性4%，男性结节恶性肿瘤比率较女性偏高 头颈部放射性检查治疗史：恶性率可达20%-50% 有甲状腺髓样癌、MEN2型家族史 年龄小于20岁或者大于45岁患者，尤其男性年龄小于20岁有20%-50%单发孤立性实性结节为恶性患者需进一步检查排除恶性肿瘤可能； 甲状腺结节生长较快，短期数周内结节体积明显增大 局部压迫症状：持续性声音嘶哑，发音困难，呼吸困难或吞咽困难 结节质地硬，形态不规则，活动度较差 同侧颈部淋巴结肿大 甲状腺超声检查 高清晰甲状腺超声检查是甲状腺结节诊断主要检查技术手段，不仅可以用于判断鉴别结节性质，还可以在超声引导性行结节定位，穿刺活检、治疗及随访患者 甲状腺结节恶性肿瘤超声学检查特征：结节内存在微小细沙粒样钙化；内部不均匀低回声；单发实性结节；结节边缘不规则；结节内血流信号紊乱；结节侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围肌肉；结节伴有颈部淋巴结肿大，同时显示淋巴结门结构消失，或呈囊性变，淋巴结内部有微小钙化或血流信号紊乱 高清晰甲状腺超声检查可发现直径小于2mm结节，而触诊查体只能发现直径大于10mm以上结节，甲状腺结节临床诊断率得到大大提高 甲状腺放射性核素显像检查 唯一评价甲状腺结节功能状态的影像学检查手段 目前依结节对放射性核素摄取能力 分类：热结节、冷结节、温结节三类；热结节占10%，其中99%为良性结节，恶性极为罕见，冷结节占80% ，其中恶性率5%-8%,当甲状腺囊肿或囊性变结节也显示为冷结节 ，对结节 良恶性鉴别临床意义不大。只有10%热结节 或 转移灶适用于结节合并甲亢及亚临床甲亢诊断 甲状腺MRI和CT检查 在甲状腺结节发现及性质鉴别方面，MRI和CT检查不如甲状腺超声敏感，并且检查价格昂贵，临床不推荐常规检查 只在评估甲状腺结节与周围组织的关系，尤其对胸骨后甲状腺肿的诊断有特殊意义 甲状腺针吸活检细胞学检查（FNAC） FNAC是鉴别甲状腺结节良恶性最可靠最有诊断价值检查 用于术前明确甲状腺肿瘤的细胞学类型（良性结节70% 恶性结节5%-10% 不能诊断5%-15% 疑似恶性病变），以便进一步决定治疗方案。 FNAC无法区分甲状腺滤泡状腺癌和滤泡细胞腺瘤，并且因临床操作技术问题和细胞学病理检查不完善可能造成不能获得理想活检标本及影响诊断结果，目前对于疑似恶性病变或甲状腺癌准备行手术治疗甲状腺结节患者多数采用术中冰冻病理检查 如果甲状腺结节为有功能结节，则无需行FNAC 实验室检查 甲状腺功能检查为甲状腺结节临床诊断常规检查项目 所有甲状腺结节患者均应该行血清TSH及甲状腺激素测定以便排除甲亢及甲减患者，绝大多数甲状腺肿瘤患者甲状腺功能均正常 如果血清TSH低于正常值而且核素检查为高功能结节，则该结节几乎为良性结节 多数甲状腺疾病血清甲状腺球蛋白（Tg）水平均可升高，测定血清Tg对临床诊断甲状腺结节良恶性质无特殊意义 血清降钙素CT水平测定只对甲状腺髓样癌有诊断意义 血清TPOAb和TgAb水平测定为桥本氏甲状腺炎诊断指标但桥本氏甲状腺炎可合并甲状腺乳头状癌或甲状腺淋巴瘤 判断甲状腺结节良恶性时需要注意事项 甲状腺结节良恶性诊断与结节大小无关，有部分恶性肿瘤结节大小直径小于1.0cm 甲状腺结节良恶性与结节能否可触及无关 甲状腺结节良恶性与结节单发或是多发无关 甲状腺结节良恶性与结节是否合并囊性变无关 甲状腺恶性结节的治疗 绝大多数甲状腺恶性肿瘤首选手术切除治疗 甲状腺未分化癌由于恶性程度极高，且明确诊断时多伴有