93学障监定一览表(二到五年级).doc

台北市九十三學年度大佳國民小學身心障礙在校學生疑似學習障礙組鑑定資料一覽表 (二到五年級適用) 編號 姓名 性別 實齡 團體 智測 CPM百分等級 學科 成績 國語 身分證字 號 年級 SPM百分等級 數學 壹、轉介 一、特殊需求學生轉介資料表及晤談 1.□疑有學習障礙類別的可能性（具備轉介資料表二、三、四、五、六、七類學障相關題勾選之學生）。 ?□與一般同學差異不大 2.整體學業表現 ，數學學業表現 ，國語學業表現 ；其他? ? ? 3.家庭文化背景 □一般或良好 □文化刺激不足 □其他 4.學習動機 □低 □普通 □高 5.學生學習困難情形綜合說明： 6.轉介前曾使用的輔導資源 ?□無 ?□有 （□輔導室 □愛心媽媽輔導 □課輔班 □同儕小老師? ? □其他 ） ?轉介前輔導困難說明(老師們曾提供學習輔導策略、方法無顯著成效舉例說明): 貳、初步篩選 一、學習障礙檢核表：（以下檢核表可擇一使用） A.國民中小學學習行為特徵檢核表【評量日期： ? ? 】 ? ? 1.注意與記憶問題（出現頻率 ） 2.理解與表達問題（出現頻率 ） 3.知動協調問題（出現頻率 ） 4.社會適應問題（出現頻率 ） 5.情緒表現問題（出現頻率 ） ? B.學習行為特徵檢核表【評量日期： ? ? 】 1.讀寫障礙（ ） 2.數學障礙（ ） 3.發展性障礙（ ） 二、聽說讀寫算技能檢核:（請依兒童需求選擇測驗項目） 西北語句構成測驗 施測日期【 】 中 文 年 級 認 字 量 表 認讀 書寫 施測日期【 】 閱 讀 理 解 困 難 篩 選 測 驗 教師報讀 自行閱讀 施測日期【 】 接收性 表達性 原 始 分 數 切 截 分 數 解 釋 PR 通 過 率 切 截 百 分 率 解 釋 百 分 等 級 解 釋 百 分 等 級 解 釋 基礎數學 概念評量 施測日期 【 】 比大 比小 不進位加法 進位加法 不 借 位 減 法 借 位 減 法 1 借位減法 2 借 位 減 法 6 九九乘法 空 格 運 算 三 則 運 算 應 用 問 題 測驗名稱 : 施測時間【 】 測驗名稱 : 施測時間【 】 做對/全部﹪ 解 釋 做對/做完﹪ 解 釋 檢核結果說明：□聽□說□讀□寫□算□其他? ? ? ? 技能有顯著困難，請依兒童困難項目具體說明 參、鑑定與診斷（評量） 一、魏氏兒童智力量表（量表分數或智商） 施測日期【 】 常 識 類 同 算 術 詞 彙 理 解 記憶廣度 圖畫補充 符號替代 連環圖系 圖形設計 物形配置 符 號 尋 找 迷 津 語文 量表 智商 作業 量表 智商 全 量表 智商 因數指數分數 語文 理解 知覺 組織 專心 注意 處理速度 ◎WISC-III組型特質驗證 1.□ ︱VIQ—PIQ︱≧20（語文智商、操作智商） 2.□ VIQ內任兩個分測驗分數相差7分或7分以上 3.□ PIQ內任兩個分測驗分數相差9分或9分以上 4.□ 完全或部分ACID組型（A＝算術、C＝符號替代、I＝常識 、 D=記憶廣度，迷津和符號尋找除外）、 符合上述可能之組型，合計共（ ）項 ◎WISC-III組型特質驗證結果說明 1.□ VCI、FDI、POI、PS I有任一項低於其他三項之一在20分或20分以上者 2.□ 疑似LD（ 類型） □不似LD □無法確定需進一步評量 ◎施測時學生特殊狀況簡述：□無 □有（簡述： ） （如伴隨情緒行為問題，需進行嚴重情緒障礙評估）