国立中正大学研究成果专利申请表.doc

國立中央大學研究成果申請專利說明書 National Central University Invention Disclosure Form 提出日期: 校編號： (由技轉組填寫) （申請表格送研發處前，請發明人先至科技部STRIKE登錄研發成果及專利基本資料。） 專利申請名稱 Title of Invention (中 文) (English) 專利權人比例 patentee □國立中央大學NCU 100% □共有:國立中央大學 NCU，___% ________________，___% 預估專利價值 Value of Invention □NTD：___________________________元 □USD：___________________________元 *本欄為必填欄位，研發處將依據發明人所自填之金額進行專利價值審核，並據此保留同意申請之權。 *本欄空白，恕不受理申請。 簽章(signature)： _______________________________ 4. 發 明 人 Inventors (發明人資料欄位如不敷使用請自行新增使用) 1 姓名(代表人) Name (Proj. Leader) (中 文) 國 籍 (English) Citizenship 身份證字號（ID No） 機關/系所 Work Place 信 箱 E-mail 電話及傳真 Tel. Fax (T) (F) 永 久 地 址 Home Address (中 文) (English) 2 姓 名 Name (中 文) 國 籍 (English) Citizenship 身份證字號（ID No） 機關/系所 Work Place 信 箱 E-mail 電話及傳真 Tel. Fax (T) (F) 永久地址 Home Address 3 姓 名 Name (中 文) 國 籍 (English) Citizenship 身份證字號（ID No） 機關/系所 Work Place 信 箱 E-mail 電話及傳真 Tel. Fax (T) (F) 永久地址 Home Address 5. 本發明所屬 合作計劃 Cooperative Research 計劃名稱 Title of research 計畫編號 Case Number 計畫期間 Time Period 補助或合作單位 Collaborator 科技部補助計畫之研發成果，請檢附科技部計畫經費核定清單乙份。 6. 專 利 類 別 The Patent Type □ 發明(Invention) □ 新型(New model) □ 設計(Design) 7. 申請國家 及 理由詳述 The Applied Country □ 中華民國 Taiwan R.O.C. 理 由 Reason □ 美 國 U.S.A. 理 由 Reason □ 其他地區 Other area 國家名稱 理 由 Country Reason 國家名稱 理 由 Country Reason 建議優先順序 List of priority 8. 有關此發明 最早的 First Lab Records 日 期 Date 記錄頁數Locations 9. 本發明是否 已公開？ Is the Invention Disclosed to the Public? □是(Yes) □否(No) 若是，請註明發表之時間及場所: (If yes, please show the date and location) 若否，預計公開之日期： (If no, please indicate the anticipat