吉林省职工优秀的技术创新成果申报表.docVIP

附件2 吉林省职工优秀技术创新成果 （2015 年度） 申 报 表 项目名称 申报者姓名 申报者单位 （公章） 成 果 概 况 成 果 名 称 成 果 类 别 □机械、电机 □电子、通讯 □医疗、保健 □轻工、纺织 □资源、环保 □交通、建筑 □新材料 □其他 成果评价情况 评 价 形 式 □鉴定 □验收 □行业准入 □评估 评 价 水 平 □国际先进 □国内领先 □行业先进 成 果 体 现 形 式 □新技术 □新工艺□新产品□新设备 □操作法 □国家标准 □行业标准 □地方标准 □企业标准 专 利 状 况 □未申请专利 □正在申请专利 □已授权专利 成果应用情况 转 让 情 况 已转让企业(个) 技术转让收入(万元) 自行转化创造经济效益情况 统计效益起止日期 （ 年 月— 年 月） 净利润 （万元） 实交税金（万元） 出口创汇（万元） 节约资金 （万元） 自行转化应用效果情况 成果获奖情况 性别 技 术 职 称 文 化 程 度 联 系电 话 工作单位 邮 政编 码 通讯地址 其他完成人 情况 姓 名 性 别 技 术 职 称 文 化 程 度 工 作 单 位 成 果 完 成 单 位 情 况 第一完成 单位名称 通讯地址 邮 政编 码 联 系 人 电 话 传 真 其他完成单位情况 单 位 名 称 通 讯 地 址 邮政编码 联系人 声 明 本人严格按照《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和吉林省总工会对职工技术创新成果项目申报的具体要求，如实提供本申报材料及相关资料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。 本人签名： 年 月 日 成 果 简 介 1、成果立项背景 （成果详细资料用A4纸另附） 成 果 简 介 2、成果详细技术原理及性能指标 （成果详细资料用A4纸另附） 成 果 简 介 3、与目前国内外同类技术主要参数、效益、市场竞争力的比较 （成果详细资料用A4纸另附） 成 果 简 介 4、应用情况 （成果详细资料用A4纸另附） 成 果 简 介 5、经济效益 （成果详细资料用A4纸另附） 成 果 简 介 6、社会效益 （成果详细资料用A4纸另附） 成果申请者所在单位意见 本单位严格按照《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和吉林省总工会对职工技术创新成果项目申报的具体要求，如实提供本申报材料及相关资料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。 单位（公章） 年 月 日 成果申请者所在地工会