大病保险政策解读(保险机构)概要.pptVIP

一般诊疗费： 1）2014年按人均16元提取，2015年按人均20元提取。 2）人均补助6-9元。 3）实施药品零差率和门诊统筹的，将门诊的挂号费、注射费、输液费、药事服务费合并统称一般诊疗费。由县级物价、卫生、财政部门核定补助标准，根据就诊人次给予补助。 4）实行“年初预算，年终决算，超支不补”的原则。 * * 个人负担的合规医疗费用计算办法 个人负担的合规医疗费用=当年住院总费用-不合规医疗费用（即新农合大病保险规定的不予补偿情形范围内的费用）-当年新农合已补偿费用。 3.保障水平 制定补偿方案应遵循的原则： 以力争避免城乡居民发生灾难性支出为目标，合理确定大病保险政策，实际支付比例不低于50%。 根据筹资水平和参合人员发生高额费用情况，合理确定大病保险补偿标准。 按照个人自付的合规医疗费用高低确定年度起付线，分段设定补偿比例，原则上费用越高，支付比例越高。 随着筹资保障水平的提高，逐步提高大病报销比例。 2014年新农合大病保险补偿方案 1、起付线： 1万元，年内费用累计计算，但只扣除一次起付线。 2、补偿比。个人自付的合规费用 1万元-3万元（含3万元）的补偿45% 3万元-6万元（含6万元）的补偿55% 6万元-11万元（含11万元）的补偿60% 11万元以上的补偿70% 3、封顶线。每人每年20万元 案例1：单次住院达到大病保险报销条件 张某，于2014年在北京积水潭医院住院，花费医疗费用为30.5万元，新农合政策范围内费用为26.36万元，新农合补偿了10万元。新农合补偿后，个人自付的合规费用为16.98万元，其大病补偿费用应如何计算。 张某新农合大病保险应补偿费用计算： 1、（3万-1万）×45%=9000元 2、（6万-3万）×55%=16500元 3、（11万-6万）×60%=30000元 4、（16.98元-11万）×70%=41860元 最终张某大病保险实际补偿9000+16500+30000+41860=97360元 案例2：多次住院达到大病保险补偿条件 张北县李某，于2014年6月5日至13日在县医院住院支出医疗费用6800元，新农合政策范围内医疗费用为6500元，补偿了4575元。7月23日李某又到市第一医院住院14天，支出医疗费用18000元，新农合政策范围内的住院费用为13000元，补偿了7200元。后随即转院到北方学院附属第一医院住院23天，支出医药费45000元，新农合政策范围内费用补偿为38000元，新农合补偿了18250元，三次住院新农合累计补偿了30075元。经审核，新农合补偿后个人自付的合规费用为35980万元，其大病补偿费用应如何计算。 张某三次住院总费用69800元，新农合可补偿费用61500元，已获新农合补偿30075元，个人自付的总费用为39725元，其中合规费用为35980万元，其大病补偿费用： （3000-10000）×45%=9000元 （35980-30000）×55%=3289元 9000+3289=12289元 案 例 3 钱某，于2014年3月在河北北方学院附属第一医院住院12天，花费医药总费用53250元，经医保办审核，确认新农合可报费用46758元，新农合补偿了27335元。大病保险确认新农合可报费用48560元，大病保险实际补偿了5051元。7月13日患者因病有到北京协和医院住院10天，共花费医药费58096元医药费，经县合管中心审核，确认新农合可补偿费用为46523元，最终新农合补助了补偿费用为20935元。大病保险服务网点认定本次新农合大病保险可报费用为48859元。本次住院钱某大病保险应如何计算补偿费用？ 计算方法： 1、计算两次大病保险个人合规费用： =（ 48560 - 27335）+（ 48859- 20935） =21225+27924 =49149元 2、计算本次补偿费用 （1）（30000-10000）×45%=9000元 （2）（49149-30000）×55%=10531.95元 （3）本次实际补偿额 （9000+10531.95）- 5051=14480.95元 五、承办方式 采取向商业保险机构购买大病保险的方式。通过政府招标，确定大病保险承办单位和服务区域。 人保财险： 经开区、宣化区、宣化县、涿鹿县、张北县、察北管理区、尚义县、阳原县、万全县、崇礼县10个县（区）。 人寿保险： 桥东区、桥西区、下花园区、怀来县、赤城县、蔚县、怀安县、康保县、沽源县、塞北管理区10个县（区）。 承办服务的内容 （1）成立张家口市新型农村合作医疗大病保险经办机构，同时向承办服务的县（区）新农合经办机构和河北北方学院附属第一医院、解放军第251医院、