医院感染管理工作记录本讲解.doc

医院感染质量管理工作记录 科室： 检验科 年度： 2016年 彭阳县中医医院院感科 彭阳县中医医院医院感染管理质量考核标准（2016年1月修订） 控制院内感染综合考核标准 项 目 考核标准 分值 扣 分 标 准 扣分 原因 扣分 医务人 员仪表 工作期间按规定着装 2、不留长指甲，上班期间不戴戒指、手镯，有创操作戴外科口罩及帽子。 3、手部细菌总数在正常范围 10 一处不符扣 1分。 物体表面 1、无污迹、灰尘 2、细菌总数不超标 3、无致病菌生长 10 一处不符扣 1分。 院感发 病报告 1、感染病例报告不超过24小时 2、无医院感染爆发流行事件 10 一处不符扣 0.5分。 空气消 毒监测 1、按时进行室内空气消毒，消毒方法正确 2、采样方法合格 3、紫外线灯管定期监测强度，监测方法正确，有记录 10 一处不符扣 1分。 抗菌药 物使用 1、抗菌药物使用率在医院规定指标内， 2、预防性用药合理 10 一处不符扣 1分。 消毒药械 1、消毒液浓度符合标准 2、有标记、名称、浓度、更换时间 3、消毒液细菌总数在正常范围内，无致病菌生长 4、盛放无菌物品的容器定期消毒。 5、消毒容器标识清楚 ，有消毒日期 6、打开的无菌药液注明打开时间并在有效期内使用。 7、使用过的重复使用消毒物品按规定进行处理。（如体温计、止血带等） 8、消毒药械摆放整齐，非无菌物品与无菌物品分开放置 20 一处不符扣 1分。 医用耗材购进及垃圾处理 1、一次性卫生材料进购和医疗垃圾的回收处理有制度。 2、进购的一次性医用耗材证件齐全 3、按规定回收和处理医疗废物。 10 一处不符扣 1.5分。 消毒隔离 病员安置符合要求 ，防止交叉感染 2、科室发现传染病员及时转院。 3、病人出院后床单位做终末消毒处理。 4、办公室、病房、卫生间卫生洁具分开使用。 10 一处不符扣 2分 手卫生 手卫生设施符合要求，物品齐全 手卫生方法正确，时机准确。 手卫生知识知晓率不低于70% 10 一处不符合扣1分 供应室医院感染管理考核标准(100分) 项目 考核内容 分值 考核标准 扣分原因 扣分 布局流程管理 1.布局合理，分区划分清楚。人、物分流，区域间有实际屏障，由污到洁，强制通过，不得逆行. 20 每项不符合扣1分 2、一般物品消毒流程，应按回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存、发放的基本程序执行，各环节符合规范要求。发放无菌物品时，应检查无菌包标记是否完整，包布是否干燥，指示胶带是否达到灭菌效果等。 每项不符合扣2分 3、凡有传染性的污染物品，必须做到先初步消毒，后清洗再灭菌。 每项不符合扣1分 手卫生 1、手卫生设施齐全，快速手消毒液打开标明日期，一月内使用。 10 每项不符合扣1分 2、工作人员知晓手卫生知识，掌握手卫生的5个时刻，手卫生方法正确 人员管理 1、工作人员上岗要衣帽整洁，进入无菌室必须戴口罩、帽子、换鞋。 10 每项不符合1分 2、高压灭菌器操作人员持证上岗，掌握灭菌操作方法。 一项不符合扣1分 消毒灭菌及效果监测 1.压力蒸汽灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测，每周进行生物监测。监测登记资料齐全 30 每项不符合扣2-3分 2、灭菌后物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。包布干净无破损，无污渍，无湿包， 一项不符合扣1分 3、物品存放符合要求(距离地面≥20cm；距离墙≥5cm) 一项不符合扣1分 4、使用中消毒液要达到有效浓度，并按时更换，有记录。 一项不符合扣1分 5、灭菌包重量器械不超过7kg,敷料包不超过5kg,大小不超过30cm*30cm*25cm.灭菌物品放置符合要求，灭菌器装载量不超过80%，不小于10%。 科室管理 1.下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每日清洁消毒，分区存放。 30 一项不符合扣1分 2、.拖布分室使用，有标记，悬挂晾干。 一项不符合扣1分 3. 各室每日紫外线消毒并有记录(起始时间、累计照射时间、签名)。紫外线保养每周一次（75%酒精擦拭）并有记录，紫外线灯管半年监测有记录。 一项不符合扣1分 4、每季度有空气培养、物体表面、医务人员手、灭菌物品采样培养， 一项不符合扣1分 5.无过期物品(一次性物品、无菌物品、消毒测试剂、指示卡等)。 一项不符合扣1分 6、灭菌包外信息齐全，包括包的名称、