基于右侧起搏器植入后的CRT升级例.pptVIP

基于右侧起搏器植入后的CRT升级2例 绍兴市人民医院心内科 郭航远 袁敏 临 床 资 料（一） 患者女性，78岁 主诉：反复胸闷气促2年，加重3天 简要病史：患者3年前因慢快综合征在外院植入美敦力DDD心脏起搏器，有阵发性房颤病史。2年前反复出现胸闷气促，活动后加重，多次住院治疗，曾在外行院冠脉造影检查（结果不详）。3天前因上述症状加重而来我院住院治疗。 临 床 资 料 既往病史：既往未诊断有高血压、糖尿病病史。 入院查体：BP 107/63mmHg，P 66次/分，口唇绀，半卧位，心界明显左大，心率66次/分，心律不齐，可闻及早搏，2-3次/分，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期心杂音，两下肺可闻及少量细湿罗音，双下肢轻度水肿。 临 床 资 料 辅助检查： 心电图示窦律，完全性左束支传导组滞，房性早搏，QRS 0.20s； 临 床 资 料 辅助检查： 心超报告示：左房内径43mm，左室舒张末期内径78mm，左室收缩末期内径65mm，左心增大，左室、前壁下壁收缩活动减退，左室EF降低，为34%。二尖瓣，三尖瓣，主动脉瓣，肺动脉瓣见轻度返流。 临 床 资 料 临 床 诊 断 缺血性心肌病，慢快综合征， 阵发性心房纤颤，房性早搏， 完全性左束支传导阻滞，DDD起搏术后，左心衰竭Ⅲ度。 治 疗 策 略 第一阶段（急性心衰期） 常规药物对症治疗，包括（洋地黄类药物强心，硝酸酯类药物扩血管，利尿药，乙胺碘呋酮控制阵发性房颤发作，ACEI类药物，抗凝药物等)。 第二阶段（心衰改善期） DDD起搏器的CRT升级 手 术 病人特点：年龄偏大，一般状况较差（消瘦貌），手术时间不宜长，创伤不宜过大。 手术方案：穿刺左锁骨下静脉，成功将美敦力Attain4193左心室电极置入冠状静脉侧后支后，固定电极，并在原右侧起搏器植入处，切开皮肤，取出原起搏器，将对侧左心室电极通过皮下小隧道移至右侧囊袋处，分别固定电极，植入美敦力三腔起搏器（8042型）成功。 CRT植入后胸片 CRT植入后心电图 临 床 资 料（二） 患者男性，44岁 主诉：反复胸闷气促6月，加重半月 简要病史：患者1年余前因Ⅲ度房室传导阻滞而在本院植入百多力DDD永久心脏起搏器。当时心超显示心室腔稍偏大，左室舒张末期内径为56mm，EF51%。近6月来患者出现活动后胸闷气促，症状渐加重，近半月来患者轻微活动时亦感胸闷气促，遂再次就诊本院。 临 床 资 料 既往病史：既往否认有高血压、糖尿病病史。 入院查体：BP99/64mmHg，可平卧位，心界明显增大，心律规则，心率60次/分，心音偏低，心尖区可闻及柔和Ⅱ级收缩期杂音，两肺未闻及干湿罗音，双下肢不肿。 临 床 资 料 辅助检查： 心电图检查示：心房扑动，心室起搏心律，60次/分 临 床 资 料 辅助检查：右室增大不明显，余各房室腔不同程度增大，左心室收缩期内径65mm，左室舒张末期内径71mm，收缩活动弥漫性减退，EF为28%，二尖瓣轻度返流。  临 床 资 料 临 床 诊 断 扩张型心肌病，Ⅲ度房室传导阻滞， 心房扑动，DDD起搏术后， 心功能Ⅲ级。 治 疗 策 略 第一阶段（心衰期） 常规抗心力衰竭药物对症治疗。 第二阶段（心衰改善期） DDD起搏器的CRT升级 手 术 病人特点：年龄不大，一般状况尚可，虽心衰进展快，但术前已有明显缓解。 手术方案：临时起搏器保驾下，切开右侧囊袋，取出原双腔起搏器后，成功穿刺右锁骨下静脉，置入圣犹达1056T左室电极至冠状静脉后支，测起搏阈值、感知、阻抗良好后，分别固定电极，成功植入圣犹达5596三腔起搏器，手术经过顺利。 CRT植入时DSA CRT植入时DSA CRT植入后胸片 CRT植入后心电图 讨 论 传统的右室心尖部起搏加重心衰机制 ： 改变了正常心脏电-机械活动顺序 ，造成左右心室间收缩的不同步， 导致心功能的下降（起搏诱导心肌病），心室重塑。 CRT升级的作用： 双心室起搏通过在传统右心房、右心室双腔起搏 的基础上增加左心室起搏，遵照一定的起搏间期顺序 发放刺激，能够恢复心脏运动的同步性，改善心脏功 能。 讨 论 右侧起搏器植入患者的CRT升级 1. 在保留右侧囊袋、原电极基础上，右侧植入左房电极和起搏器； 2.在保留右侧囊袋、原电极基础上，左侧植入左房电极，通过皮下隧道，移至右侧，植入起搏器； 3.废弃右侧囊袋、电极，在左侧重做囊袋，重新植入电极。 讨 论 个体化处理