急性前壁心肌梗死并发室间隔穿孔封堵例.pptVIP

急性前壁心肌梗死并发室间隔穿孔封堵3例 王乐丰 杨新春 葛永贵 王红石 徐立 李惟铭 倪祝华 刘宇 张大鹏 等 首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 病例1 患者 女，83岁，因“持续胸痛5小时”入院。 有高脂血症及阵发房颤病史。 入院检查：HR：75次/分，BP：140/70mmHg，心律齐，双肺呼吸音清，未及明显湿罗音。 入院诊断：急性前壁心肌梗死 入院心电图 急诊冠脉造影 PCI过程 GC：EBU 3.5，GW：Runthrough， Sprinter 2.0×15mm球囊扩张, 植入Excel 2.15×28mm 病情转归 术后患者胸痛减轻 心电图ST段回落 但2日后出现喘憋，胸骨左缘出现5/6级SM，心脏超声示出现室间隔穿孔（7mm），3日后复查心脏超声示VSR增大至10mm，IABP辅助循环后病情逐渐平稳 1周撤除IABP，转入普通病房，2周后出院，2月后再入院行室间隔穿孔封堵术。 封堵术 18mm封堵伞后分流明显减少 病情转归 封堵术后喘憋症状较前好转，复查超声示仅存在少量残余分流，封堵器固定良好，无移位 术后1天出现发热，最高38.4℃，经对症处理5天后恢复正常，未出现溶血及其它并发症 术后2周病情稳定出院。现随访6月情况良好。 病例2 患者 女，67岁，因“间断胸闷、气短3月，加重8天”入院。 有高血压、高脂血症病史。 入院检查：HR：105次/分，BP：150/70mmHg，心律齐，双肺呼吸音粗，双肺底可及湿罗音，胸骨左缘可及5/6级SM。 心电图：V1~V6 Q波，ST段弓背抬高1~3mm；超声：室间隔穿孔（25mm）。 入院诊断：急性前壁心肌梗死 室间隔穿孔 心功能Killip 2级 入院治疗：IABP辅助 阿司匹林 波立维 低分子肝素 冠脉造影（入院第25日） 冠脉造影 室间隔近心尖部可见左右心室间约2cm通道，左向右分流 封堵术后（入院第28日） PDA 24/26mm堵伞后分流明显减少 病情转归 术后病情平稳，3日后拔除IABP，术后出现血小板减少，最低降至51×109/L，考虑为封堵器破坏血细胞相关，停用抗血小板药物，应用地塞米松、强的松及氨肽素治疗后血小板逐渐恢复至93×109/L以上 术后心脏超声示存在少量残余分流（2处）封堵器固定良好，无移位 术后2周病情稳定出院，随访7月，病人病情平稳。 病例3 男 81 岁，因“间断胸闷2 年，持续不缓解5 h” 入院 血压110/ 70 mmHg，双肺呼吸音粗，可闻干鸣音，胸骨左缘可触及震颤，HR 105次/ min ,心音低，胸骨左缘可及5/ 6 级杂音 心电图示V1~4导联ST段抬高2～6 mm；超声检查示室间隔近心尖部回声中断约12 mm, 左向右分流；胸片提示右肺炎症,白细胞20.75 ×109/L。 冠脉造影：单支病变，LAD p-m 100%闭塞，未干预 ，予IABP辅助循环。 治疗过程 因主动脉内气囊泵依赖，故于心肌梗死后2 周行室间隔穿孔封堵术 造影显示室间隔穿孔直径为20 mm，应用房间隔封堵器（直径为22 mm）后分流明显减少 封堵过程 封堵图片 超声结果 术 前 术 中 术 后 治 疗 结 果 封堵后造影示分流明显减少，且经超声证实封堵器位置及贴靠良好，CDFI示封堵部位轻度左向右分流。EF：60.7%，术中及术后病情平稳，第2天顺利撤除IABP，血流动力学稳定。 但肺内感染未得到有效控制，于术后第8天因肺部感染进一步恶化，死于呼吸衰竭。 讨论 急性心肌梗死合并室间隔穿孔，发病率低?1%，住院死亡率高(87 %以上) ，尤其是女性及老年患者，，多为个案和单中心少数病例报道，大样本的文献报道不多。 介入封堵VSR成功的关键是手术时机。VSR病人的梗死相关血管多为前降支，治疗上既往以开胸修补为主（4~6周后）。 Thiele et al. n=29 acute cases, 86% procedural success but 35% 30 day survival But non shocked patients 62% survival European Heart Journal 20O9;30:81-9 Holzer et al Catheter Cardiovasc Interv 2004:61:196-201 30 day mortality 28% 13/18 but