二级医院肝癌规则化诊疗指南.docVIP

二级医院原发性肝癌规范化诊疗指南 （征求意见稿） 范围 本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的地市级、县级医疗卫生机构（二级）及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1 肝细胞肝癌 hepatocellular carcinoma 缩略语 下列缩略语适用于本指南： HCC（hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 AFP： (a-fetoprotein) 甲胎蛋白 HCC：（hepatic cell cancer）肝细胞肝癌 CEA： (carcinoembryonic antigen) 癌胚抗原 CA19-9：(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 ICG15: （Indo Cyanine Green）吲哚氰绿15分钟潴留率 HBV：（hepatitisB virus）乙肝病毒 HCV：（hepatitisC virus）丙肝病毒 TAIT：( transarterial interventional therapy)经肝动脉介入治疗 3DCRT：（3-dimensional conformal radiation therapy）三维适形放疗 IMRT：（intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗 诊治流程 图1 肝癌诊断流程 图2肝癌治疗流程 5诊断依据 5.1 高危因素 有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。 症状 具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 5.3 体征 5.3.1 多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 5.3.2 合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 5.3.3 肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 5.3.4 临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 5.4 辅助检查 5.4.1 血液生化检查： 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。 5.4.2 肿瘤标志物检查： AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP400μg /L一个月；或AFP200μg /L持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。 5.4.3 影像学检查： 腹部超声扫描：超声扫描无创、方便、经济，可用于对高危人群的筛查。术中超声可以发现小病灶及判断肿瘤与血管的关系。超声导引下穿刺活检可以直接获取组织学诊断。 CT检查：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法。用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。而平扫价值有限，可用来观察脂肪变、出血和碘油栓塞后沉积情况。增强扫描应视为常规，可行直接增强扫描，视情况需要加扫平扫。 MRI检查：是肝癌影像诊断的有力补充，随着磁共振技术的发展越来越重要。对脂肪肝、肝硬化背景下的肝癌检出及定性、肝癌介入治疗后肿瘤残留及复发的判断具有优势。MRI平扫组织分辩率高，可对病变的内部结构进行分析，增强扫描可了解肿瘤的血供情况，平扫与增强扫描结合更有助于肝癌的诊断。 选择性血管造影：曾经对评估肝细胞肝癌有关键性作用，但随着螺旋CT，特别是多排螺旋CT及MR动态增强扫描的临床应用，选择性血管造影对肝癌的诊断价值逐渐被替代，目前其主要价值为经动脉化疗及栓塞治疗。 ECT有助于肝癌骨转移的诊断。 5.5 病理学检查 腹腔镜和经皮细针穿刺活检，不建议作为常规，在有适应证的情况下，可在有条件的医院或上级医院分别采用以协助诊断。 6 肝癌的分类和分期 6.1肝癌的TNM分期： 表1 美国癌症联合委员会（AJCC）对肝肿瘤（包括肝内胆管）的TNM分期* 原发肿瘤（T） TX：原发肿瘤无法评估 T0：无原发肿瘤的证据 T1：单发肿瘤无血管受侵 T2：单发肿瘤有血管受侵或多发肿瘤最大者=5cm T3：多发肿瘤直径5cm或肿瘤侵及门静脉或肝静脉的主干 T4：肿瘤直接侵犯除胆囊外的临近器官或穿透脏层腹膜 区域淋巴结（N） Nx：区域淋巴结无法评估 N0：无淋巴结转移 N1