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事故案例培训记录 部门： 培训时间 培训地点： 培训人： 培训内容： 关于神头第二发电厂“12·20” 人身死亡事故的通报 案例分析 事故单位： 神头第二发电厂 发生时间： 12月 10 日 11 时 30 分 事故类型：特大（ ） 重大（ ） 一般（ ） 事故发生地点： 山西省朔州市 事故经过及初步原因 2012 年 12 月 20 日 10 时 40 分， 实业公司下属脱硫环保制剂分公司经理吴志强安排检修人员赵丰珍、 高艳锋、 李玉等人进行石膏库大门 焊接修复工作， 并安排装载机司 机李贵、 李官苹分别驾驶 ZL30 和 ZL50 装载机配合作业（ 上述 5名工作人员均为劳务派遣工）。 李官苹首先驾驶 ZL50 装载机到达现场， 用装载机将石膏库大门顶住， 随后赵丰珍、 高艳锋、 李玉携带焊机乘坐李贵驾驶的 ZL30 装载机到达现场。李玉、 赵丰珍将大门关好， 李贵用 ZL30 装载机托平大门。随后李玉、 高艳锋进入李官苹驾驶的 ZL50 装载机铲斗，李官苹用铲斗将二人举升至大门上门轴处， 将装载机熄火， 李玉、 高艳锋开始焊接。 由于天气寒冷，赵丰珍、 李贵先后进入 ZL50 装载机驾驶室内避寒（ 赵丰珍在驾驶员 左侧， 李贵在驾驶员 右侧），李贵将双腿放在操纵杆上方， 脚尖踩在玻璃窗框下沿上，（ 事故分析认定此时李贵双腿将操纵杆压至铲斗“下翻” 位置，上述分析经模拟试验验证）。 11:30 分左右，焊接工作结束，李玉、 高艳峰通知李官苹下降铲斗。李官苹启动装载机，装载机启动后，铲斗立即下翻， 将李玉、 高艳峰挤在大门上，李玉伤势严重，送往医院后， 经抢救无效死亡。 事故处理情况 1. 停止董绪田神头第二发电厂厂长职务， 配合事故调查。 对神头第二发电厂事故相关领导和管理人员 的处理， 待“1·9” 人身死亡事件调查结束后统一进行。 2. 依据神华国能集团有限公司《企业负责人安全风险抵押金考核办法》 规定， 扣罚神头第二发电厂领导班子安全风险抵押金本金和奖励，共计 46 万元， 其中： 厂长董绪田：10 万元；党委书记张增义：8 万元； 副厂长刘进海：8 万元；副厂长秦文忠：4 万元；工会主席刘建庄：4 万元；纪委书记刘红梅：4 万元；副厂长徐兴华：4 万元；总会计师景亮：4 万元。3. 依据神华国能集团有限公司《安全工作奖惩规定》，取消神头第二发电厂年度评先资格， 并扣罚 人均绩效工资1000 元，共计 180.7 万元。 4. 朔州 市神龙实业有限责任公司 事故相关人员 由神头第二发电厂按照相关规定进行处理。 针对 事故提出整改措施 1. 神头第二发电厂立即开展安全生产秩序整顿和安全生产警示教育活动。 认真总结事故教训， 反思安全生产管理、安规制度执行、 多经企业以及外包工程管理等方面存在的问题， 排查安全生产隐患， 评估安全生产状况， 整顿安全生产秩序， 及时解决问题， 降低安全生产风险， 切实防止同类事故重复发生。 2. 神头第二发电厂要认真研究实业公司各项业务与发电业务的关系， 切实制定满足安全生产要求的安全生产管理模式， 加强对实业公司安全生产工作的监督、 检查和指导， 规范和督促实业公司认真履行安全生产工作职责， 建立健全并落实各项安全生产制度，确保安全生产制度和措施执行到位。 3. 神头第二发电厂领导和各级管理人员要认真学习国家有关事故报告的法律法规以及集团公司 有关事故报告的规程、 制度， 严格执行事故报告的有关规定， 确保不发生漏报、 迟报事件。 4. 神头第二发电厂要加强外包队伍的安全管理。 加强承包商及外委作业人员 资质、 使用工具（包括车辆） 的准入检查。 要按照主业生产车间（ 班组） 相同标准加强外委队伍安全生产管理， 规范外委单位建立和完善安全生产规章制度，严格落实安全生产各项规章制度， 强化外委作业人员安全规章制度和安规知识培训，培训、 考试合格后允许上岗工作，加强外委作业人员作业过程的安全监督检查， 杜绝“以包代管” 现象的发生。 5. 神头第二发电厂要全面、 务实地开展本安体系建设。按照公司《关于全面实施生产本质安全管理体系的通知》 要求，严格落实各级人员安全生产责任，认真做好生产作业、设备系统、 工艺流程、 生产区域、 作业环境与职业健康、 自然灾害的危险源辨识与风险评估， 落实风险控制措施， 严格执行“两票三制” 等安全生产基本制度， 加强作业现场的管控力度， 坚决杜绝人身伤亡事故和人员责任事故发生。 要按照本安体系建设的要求， 进一步健全、 完善本安体系管理制度，