基本情况表—海淀园.doc

海淀区促进创新企业国际化发展项目 验收申请书 项目名称： 项目责任方： （公章） 立项金额： （万元） 起止年限： 年 月 　　至　　 年 月 法定代表人： （签章）手机：　　　　　　　 企业联系人：　　　　　　　　 手机：　　　　　　　　 办公电话：　　　　　　　　　 传真：　　　　　　　　 通讯地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 邮政编码：　　　　　 填表日期： 年 月 日 填 报 说 明 1、本表必须由专人填写，并由企业法定代表人、负责人签章确认和加盖公章； 2、项目责任方应结合项目申请书及任务合同书等材料填写； 3、申请书各项内容用计算机填报，申请书中各栏大小可随内容调整，不够时可自行加页； 4、申请书和附件材料内容要求真实、准确，文字简明扼要，不得虚报、谎报。表格及文字部分的各栏内容不得空缺，如果某项指标和内容没有，请填写“无”或“0”，数据四舍五入填保留两位小数。填写内容涉及到外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。 一、企业信息 企业名称 开业时间 年 月 组织机构代码 海淀区创新企业 认定时间 年 月 认证号码 注册资本（万元） 是否为留学生企业 是否为三资企业 是否为孵化器中企业 及所在孵化器名称 股东构成 姓名或名称 出资额 出资方式 百分比 股东1 股东2 股东3 股东4 股东5 企业网址 联系人姓名 电 话 手 机 传 真 E-mail 企业注册登记类型 01.国有企业02.集体企业03.股份合作企业04.联营企业 06 05.有限责任公司06.股份有限公司07.私营企业 08.港、澳、台商投资企业09.外商投资企业99.其它企业 企业2009年度情况 技工贸总收入 万元 出口创汇额 万美元 产品销售额 万元 技术开发经费支出 万元 交 税 总 额 万元 总　资　产 万元 净　利　润 万元 企业总人数 人 企业2010年度情况 技工贸总收入 万元 出口创汇额 万美元 产品销售额 万元 技术开发经费支出 万元 交 税 总 额 万元 总　资　产 万元 净　利　润 万元 企业总人数 人 企业2011年1月--7月情况 技工贸总收入 万元 出口创汇额 万美元 产品销售额 万元 技术开发经费支出 万元 交 税 总 额 万元 总　资　产 万元 净　利　润 万元 企业总人数 人 二、项目信息 1、项目完成情况 项目名称 起止年限 年 月 --- 年 月 项目完成情况 01.按计划实施 02.按计划完成 03.超前完成　　　　　 04.拖延 05.停顿 　　　　 06.申请撤消项目 项目实现的 经济情况 项目产品销售收入（万元） 项目缴税总额 （万元） 项目净利润 （万元） 项目出口创汇额 （万美元） 200_年1-12月 2010年1-12月 2011年1-7月 累计实现的 经济指标 起止年限内累计实现的经济指标 注：“项目实现的经济情况”下面的第一行的开始日期填写项目起始年、月，第二行的时间与第一行保持连贯，直至2011年，企业可根据项目情况对行数进行调整。 2、资金落实及支出情况 A．项目资金落实情况 资金来源渠道 总额 2009年 2010年 2011年 企业自有资金 万元 万元 万元 万元 股东增资 万元 万元 万元 万元 银行贷款 万元 万元 万元 万元 其它政府拨款 拨款单位： 万元 万元 万元 万元 其它资金 其它来源： 万元 万元 万元 万元 海淀园国际化发展专项资金 万元 万元 万元 万元 B．项目资金支出情况 单位：万元 科目 预算金额 实际金额 备注 1. 研究经费 （1）科研业务费 测试、计算、分析费动力、能源费差旅费调研和学术会议费论文版面费和印刷费文献检索、入网等信息通讯费学术刊物订阅费2）实验材料费 原材料、试剂、药品等消耗品购置费实验动物、植物的购置、种植、养殖费标本、样品的