娱乐经营许可证[电子游戏专用].doc

《娱 乐 经 营 许 可 证》 （电子游戏专用） 审 批 表 申请单位： 主办单位： 许可证编号： 福建省文化厅制 单位 名称 法定代表人 照 片 经营 范围 单位 类别 企业 类型 注册 资本 核定 人数 成立 时间 法人 代表 姓名 身份 证号 电话 手机 家庭 住址 主 要 负责人 姓名 身份 证号 电话 手机 家庭 住址 经营 地址 邮编 电话 办公 地址 邮编 电话 投 资 人 单位 工商执照号 码 投资金额 万元 单位 工商执照号 码 投资金额 万元 单位 工商执照号 码 投资金额 万元 姓名 身份 证号 投资金额 万元 姓名 身份 证号 投资金额 万元 姓名 身份 证号 投资金额 万元 姓名 身份 证号 投资金额 万元 姓名 身份 证号 投资金额 万元 姓名 身份 证号 投资金额 万元 经 营 场 所 情 况 游戏机种类 经 营 面 积 备 注 m2 台 数 台 座 2 m 2 台 数 台 座 电子游戏机来源 条例第五条书面核查情况 核查 部门 核查 时间 核查 结果 经营场所实地检查情况 检查 人员 检查时间 检查 结果 公示 情况 公示 时间 公示 形式 公示 结果 听 证 情 况 利 害 关 系 人 姓 名 关 系 姓 名 关 系 姓 名 关 系 姓 名 关 系 姓 名 关 系 听证时间 听证结果 消防 审批 情况 审批 机关 审批文号 审批 意见 环保 审批 情况 审批 机关 审批文号 审批 意见 卫生 审批 情况 审批 机关 审批文号 审批 意见 文化 行政 部门 审批 情况 经办人： 年 月 日 科室负责人： 年 月 日 局长（签发人）： 年 月 日 娱乐经营许可证编号 娱乐经营许可证签收人 签收时间 工商营业执照 发证机关 执照编号 备 注 电子游戏（艺）机审核登记 审核人： 审核时间： 年 月 日 机种 机型名称 数量（台） 座位（座） 功能 生产厂家 2