双轨道技术”处理主动脉夹层术中建立轨道困难.pptVIP

困难与思考 轨道在真腔？假腔？ 思考： 升主动脉内轨道在真腔 只需要明确降主动脉是否在真腔 通常降主动脉造影不可行 分段降主动脉造影 两点决定一条直线 冠脉PCI中的CTO技术 “双轨道技术” 从第一个穿刺处做第二次穿刺，确保血管“入点”一致 选择超滑导丝，全程在X线导引下，完全与前一个轨道重叠，直至通过主动脉弓部，达升主动脉 此过程中不用造影剂，约需几分钟 沿第二个轨道，推送 “猪尾”导管至锁骨下动脉水平 手推造影：破口部位水平、支架远端“landing ”水平 分析影像 整个过程约需10分钟，只需要15ml造影剂，需要造影2次 手术经过 手术经过 将猪尾导管送至第一轨道降主动脉膈肌段造影，明确轨道位于真腔 手术经过 34mm *34mm * 200mm (Medtronic) 即刻结果 总结与反思 复杂主动脉夹层介入治疗轨道建立困难 CTA结果与主动脉造影与变化 验证轨道困难 “双轨道技术”建立复杂主动脉夹层术中轨道 转变思路 简单、可行 谢谢！ “双轨道技术”处理主动脉夹层术中建立轨道困难 马翔 新疆医科大学第一附属医院心脏中心 背景 腔内支架隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤的最主要手术步骤是在夹层动脉瘤的真腔内放置支架型人造血管封闭夹层裂口 而导丝顺利进入主动脉真腔是这一步骤的前提 导丝进入真腔困难会导致手术的失败 而导丝误入假腔, 则会导致支架型人造血管误放假腔的灾难性后果 2010ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guidelines for the Diagnosis and Management of Patients With Thoracic Aortic Disease.Circulation?April 6, 2010?121:13?e266-e369 传统建立轨道技术 基本方法 导管沿途造影法 夹层裂口多角度造影法 左侧桡动脉穿刺近端漂流法 真腔导入动脉选择法 导丝上下贯通法 “从下往上” “从上往下” “上下会师” 传统技术面临的挑战 局限于传统的轨道建立思维模式 需要内脏血管帮助确定真腔血管 ×轨道反复破坏 ×降主动脉胸段没有粗大的、解剖位置相对固定的血管做参考 特殊病例需要多体位造影确认轨道 ×造影剂用量大，造影剂肾病 × 射线量大，放射性损伤 ×少数患者无法获得理想的结果 经验积累，学习曲线 失败病例复习 失败病例复习 失败病例复习 术后1月，覆膜支架近端位于真腔，远端位于假腔 失败病例复习 真腔盲端，假腔扩大，远端破口位于腹主A与腹腔干A夹角，直径1.5cm 失败病例复习 术后2月复查 择期于上海手术 OUTBACK：真腔返回装置，反向应用，打通隔膜 导向导管控制方向 球囊扩张穿刺孔 连接新的覆膜支架，将假腔血流引回真腔 远端真腔较细，先植入塑型裸支架 临床需要 简单、容易操作 量化、可以迅速复制 费用合适 “双轨道技术”解决主动脉夹层术中建立轨道困难 患者资料 女性，63岁，以“高血压15年，体检发现纵隔异常增宽”入院 否认胸部、腹部撕裂样疼痛，否认背部放射样疼痛 查体：血压130/80mmHg，双肺呼吸音清，心律齐，心率约70次/分 术前CTA 术前CTA 术前CTA 术前CTA 术前CTA 术前CTA 病变特点 A:真腔细小、假腔巨大 B:夹层破口直径巨大 C:假腔分流较真腔多 D:降主动脉假腔螺旋形 手术经过 造影特点A:降主动脉局部瘤样增宽 B:夹层破口直径巨大，假腔血流较真腔多 C:真腔、假腔难以辨认 手术经过 先应用传统技术，建立第一个轨道，“尝试轨道” 手术经过 手术经过 真腔？假腔？ 手术经过 尝试“从上往下”建立轨道；但是由于解剖异常，导丝不能进入降主动脉 手术经过 导管回撤，试图重新寻找真腔，重建轨道 手术经过 证实前一次导管进入假腔 第一次 第二次 手术经过 但是，在降主动脉胸段，再一次迷失方向 手术经过 反复尝试后，将导管送入升主动脉造影