接种证查验报表1—6电子版.docVIP

附表1 安徽省需补种含麻疹成分疫苗散居儿童预防接种状况查验及补种情况登记表（按出生年份） 姓 名 出生 日期 儿童 类型 家长 姓名 联系电话 有无接种证 补种疫苗情况 备注 需补种 剂次 补种日期 来源 有 无 补证 1 2 1 2 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 合计人数 县（市、区） 镇（乡、街道） (村/社区) 出生年份： 年 查验儿童总数 说明： 1. 本表仅填写需补种麻疹类疫苗散居儿童的查验及补种情况；2. 儿童类型:A 常住儿童， B流动儿童(居住超过3个月的非本地户籍儿童)， C暂居儿童(居住不足三个月的非本地户籍儿童)；3.“有无接种证”：查验接种证，在“有”和“无”的相应列画“√”，补证后在“补证”列画“√”； 4.“需补种剂次”：查验接种证时根据儿童年