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湖北省2008版
《医疗机构病历书写规范》修改说明
根据卫生部《病历书写基本规范》(以下简称《规范》),对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》(以下简称《湖北省08版》)中的部分内容进行了调整和修改。变更内容如下:
一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容,《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录”。
二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”,改为“入院记录(住院志)说明”,即入院记录、住院志两名称通用。
三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括:“④诊疗经过:……”修改为“④诊疗经过:患病后的检查、治疗及结果和疗效,应注明医疗机构名称、检查项目及结果,治疗方案、疗程、副反应,对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。”
四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”,“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”,即所有的入院记录(住院志)(包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志)都需要订正。
表格修改如下:
手术科室和非手术住院志(入院记录)
(第二页)
内分泌代谢症状□:1.无 2.有
神经精神症状□:1.无 2.有
生殖系统症状□:1.无 2.有
运动系统症状□:1.无 2.有
传染病史□:1.无 2.有
其他
预防接种史□:1.无 2.有 3.不详
预防接种药品
手术外伤史:
手术□:1.无 2.有 手术名称及时间:
外伤□:1.无 2.有 外伤情况及时间:
输血史□:1.无 2.有:□1.全血 □2.血浆 □3.成分血 □4.特殊成分血 □5.血液制品
血型(ABO) Rh(D) 输血时间
输血不良反应□:1.无 2.有
临床表现
过敏史□:1.无 2.有 3.不详
过敏药品、食品等名称
临床表现
个人史:
经常居留地:
地方病地区居住史:
吸烟史□:1.无 2.有 平均 支/日,时间 年
戒 烟□:1.否 2.是 时间
饮酒史□:1.无 2.有 平均 mL/日,时间 年
戒 酒□:1.否 2.是 时间
毒品接触史□:1.无 2.有 毒品名称 时间
五、《湖北省08版》第59页说明中的
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