院长质量查记房录.docVIP

成华区青龙社区卫生服务中心 院长质量查房点评意见反馈表 查房时间查房科室 外科 查房内容 病历质量检查 查房人员 刘健 严塔金 韩庆 廖郁 印晓雯 刘文辉 曾明蓉 查房项目 2013年1月4日下午，刘健主任、严塔金副主任，对你科在院病历进行随机抽查，抽取病历五份，存在以下普遍性问题： 术前小结书写太简单，层次不清，或缺手术适应症、禁忌症等项记录，不符合书写规范。 上级医师查房记录不符合规范，无诊断依据、鉴别诊断或记录不全，处理措施记录不详细，无法感受到上级医师的水平，书写格式不符合要求。 （3）首次病程记录中诊疗计划不详细，只有诊疗原则，不符合书写规范。 院长质量 改进指令 1、科室人员认真学习《病历书写基本规范》、《医疗事故处理条例》； 2、联系律师，组织律师查房，找准病历书写质量中存在的问题，加以整改； 3、医务科下周组织对该科病历再次检查，重点检查本次发现的问题。 领导签名 2013年5月24日 成华区青龙社区卫生服务中心 院长质量查房点评意见反馈表 查房时间查房科室 内科 查房内容 医疗核心制度落实 查房人员 严塔金 韩庆 廖郁 印晓雯 陈春梅 李崇英 查房项目 记录本检查中存在的主要问题有： 1、1月份疑难病例、死亡病例缺3次讨论。 2、有漏交班漏签名现象，且交班简单无实际内容。 3、讨论记录简单、内容枯燥、字体潦草，敷衍了事、应付差事。 院长质量 改进指令 经院长行政查房决定：内科1月份疑难病例、死亡病例缺讨论记录的当事医师罚款200元，给予讨论记录规范、详细认真的科室当事医师各奖励100元。 领导签名 2013年6月7日 成华区青龙社区卫生服务中心 院长质量查房点评意见反馈表 查房时间查房科室 康复科 查房内容 全院质量查房 查房人员 刘健 严塔金 薛家秀 韩庆 廖郁 印晓雯 查房项目 1、手术室的物品摆放不明确，急救设备准备不充分，不能做到应急之用。 2、内科的医办室卫生搞得不彻底，卫生不合格，通报批评。3、晚间就医导诊地点询问不清晰。 、信息科、中药房卫生搞得不细致，提出批评。中药房的 窗户要加双层，由总务科完成。 、住院楼有的灯不亮此次查房发现的部分问题，各科室和责任部门，抓紧整改和完善。此次检查不对事件进行罚款，如不整改，下次检测发现加倍处罚。希望各科室进行传达并进行记录。 外科：各种记录齐全，登记及时、规范，抢救药品品种齐全、查对及时，有记录药品摆放整齐。 内科：各种记录齐全，登记及时、规范。抢救药品查对及时、有登记，治疗室干净、整洁，工作有序。：各种记录齐全，登记及时、规范。抢救药品查 对及时。产房的急救药品，肾上腺素、尼可刹米、洛贝林在同一袋里装、不规范，要求及时修正。：各种记录齐全、及时、规范、抢救药品有两种药未注明批号、日期、要求及时修正。 通过今天查房，外科、内科自查自纠工作落实到位，整改及时，重视不够，请及时对不足改进。护理表格书写质量外科：输液单签名齐全、粘贴整齐，体温单绘制整洁，能做到点圆、线直，护理记录书写规范、记录及时。个别单子存在一定问题，一份临时医嘱签字不全，一份输液单签名不全，一份体温单第一页上未填写体重，一份护理记录单上有别字“剧烈运动”写为“惧裂运动”。：导尿病人尿量未填写在体温单上，一份特记单上日期填写不全，一份发热病人无降温后体温，手术病人返 病房时间记录不清。科： 护理表格书写质量大有提高，体温单绘制整洁，点圆、线直，护理记录单书写用语规范、记录及时。不足之处：一份发热病人无降温后体温，一份导尿病人尿量未填写在体温单上，一份“脑外伤”昏迷病人皮肤护理情况记录单上未反应。我检查了各科的记录本情况各科记录本健全，登记 及时，填写整齐，但各科在细节上还存在 问题，对今天检查的结果，及时改正。健康宣教，危重病人护理入病房了解健康教育落实情况，病人反映能够及时进行健康及卫生宣教。无危重病人，一级护理 10 人， 护士及时巡视病房。病人床铺较乱，床头柜上东西较多。6 个病人，反应健康宣教及时到5位，1个病人反应健康宣教不及时。交班报告书写不规范，需及时改正。（1）1例手术记录及术后记录未记录术出血量；2例术前医嘱有庆大霉素8万u×2支带入手术室，无使用时间及使用方法相关记录；术前抗菌药物使用记录不规范，有的记录在麻醉记录单上，有的记录在医嘱单上，应统一记录