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- 2017-03-19 发布于北京
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附件1
行政许可申请材料真实性
保证声明
申请事项 申请人
企业名称(或姓名):
（如属于企业申请,请填写企业法定代表人身份证号）
承诺事项
我（们）保证：
1、本申请遵守《药品管理法》第76条、第83条和其他国家法律法规规章之规定。
2、所有资料真实有效，有据可查。
3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
保证人签名：
（企业盖章）
年 月 日
申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。
本表由安阳市食品药品监督管理局制定。
附件2
行政许可申请书
申请单位名称： 法定代表人姓名：
住址： 电话： 邮编：
申请人姓名： 身份证号码：
住址：
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