动脉导管未闭重点.pptxVIP

动脉导管未闭（patent ductus arteri0sus） 曾文平 2016.07.18 Case 女性，9岁5月，发现心脏杂音1月 血压 90/56mmHg，口唇未见紫绀，颈静脉未见怒张。肺动脉瓣听诊区持续性2/6杂音 心电图 未见明显异常 胸片 肺动脉段突出 肺动脉瓣听诊区杂音鉴别 高位室间隔缺损合并主动脉瓣脱垂 当高位室间隔缺损较大时往往伴有主动脉瓣脱垂畸形，导致主动脉瓣关闭不全，并引起相应的体征。临床上在胸骨左缘听到双期杂音，舒张期为泼水样，不向上传导，但有时与连续性杂音相仿，难以区分。 动脉窦瘤破裂 可听到性质相同的连续性心杂音，只是部位和传导方向稍有差异。破入右心室者偏下偏外，向心尖传导；破入右心房者偏向右侧传导。 冠状动脉瘘 可听到连续性杂音伴震颤，但部位较低，且偏向内侧。 冠状动脉开口异位 右冠状动脉起源于肺动脉是比较罕见的先天性心脏病，其心杂音亦为连续性，但较轻，且较表浅。 胸片 心超 Case 临床诊断： 先天性心脏病 动脉导管未闭 胎儿血液循环途径 由胎盘来的脐静脉含氧及营养丰富，进入胎肝后，经静脉导管直接入下腔静脉，下腔静脉还收集由下肢、盆、腹腔器官来的静脉血，故下腔静脉血是混合性的。下腔静脉血进入右心房后，大部分经卵圆孔进入左心房，再进入左心室。从左心室输出的血液大部分经主动脉弓的三个分支，分布到头、颈、上肢。小部分流入降主动脉。 从头、颈部及上肢回流的静脉血经上腔静脉进入右心房，经右心室进入肺动脉。由于胎儿肺处于不张状态，故肺动脉血仅少量流入肺，大部分经动脉导管进入降主动脉。降主动脉的血液除供应躯干、盆腔器官、腹腔及下肢以外，还经脐动脉流入胎盘，与母体血液进行气体和物质交换后，再由脐静脉送入胎儿体内。 总结 下腔静脉的血经卵圆孔到左心房，而上腔静脉的血经房室孔到右心室的原因是：下腔静脉射进的血直对卵圆孔，而上腔静脉射进的血直对房室孔 头、颈、上肢部分供应的血含氧及营养丰富，使其发育快；而盆、腹部及下肢供应的血相对含氧低及营养少，故其发育慢 胎儿血液循环途径 动脉韧带 胎盘 脐静脉 静脉导管 卵圆孔 肝圆韧带 静脉韧带 脐外侧韧带 婴儿血液循环途径 关闭 动脉导管 由胚胎的第六对动脉弓的左侧演变而来 主动脉端一般位于左锁骨下动脉起始以远的主动脉前侧壁 肺动脉端开口于左右肺动脉分叉处略偏左侧 直径多在0.5-1.0cm，长度多在0.4-1.0cm 动脉导管闭合 生理闭合期 婴儿啼哭，肺泡膨胀，肺血管阻力下降，肺动脉血流入肺 出生后10-15小时，血氧张力升高，血管平滑肌收缩，管壁黏性物质凝固，阻断分流血流 解剖闭合期 血管内膜增厚，纤维增生，管腔完全闭塞，动脉韧带形成 肺动脉侧开始向主动脉侧延伸 88%婴儿8周内完成 闭合影响因素 血氧张力—导管收缩（成熟胎儿敏感） 前列腺素—导管舒张（未成熟胎儿敏感） 定义 动脉导管延期未闭 8周内未完成解剖闭合 持续动脉导管未闭（动脉导管未闭） 出生后半年至1年还未闭合，多终生难闭合 解剖形态分型 造影分型 A型（最窄处在肺动脉端，主动脉端有壶腹） A1（最窄处在气管前缘） A2（最窄处在气管中央） A3（最窄处在气管后缘） B型（最窄处在主动脉端） B1（最窄处在气管前缘） B2（最窄处在气管中央） B3（最窄处在气管后缘） C型 （管型，主动脉端无壶腹） D型 （多处狭窄） E型 （很长的圆锥状，收缩部远离气管前缘） 分流量与病理生理 决定因素：导管大小、主肺动脉压力差 导管小、肺压正常——持续分流，量小，心功能影响小 导管大、肺压正常——分流量大，左心容量负荷过重、增大，右心不大 导管粗——分流量过大，左心超容左心衰，继发肺压升高 ＜主动脉压，左心超容增大，右心超压增大 ＞主动脉压，右向左分流（艾森曼格综合征），右室超压增大，左室无超容，不再继续增大 治疗——介入封堵术 术前准备 完善常规的三大常规、肝肾功能、心超、心电图、胸片除外手术禁忌症 患者及家属同意并签署PDA介入知情书 术前1天“阿司匹林片 3~5mg/（Kg.d）” 右心导管检查 右房压 右室压 肺动脉压 肺小血管压 右房压 SBP:4~6mmHg；DBP:0~4mmHg；MBP: 2~4mmHg； 异常：MBP≥10mmHg 升高：高容量负荷、右心衰竭、三尖瓣病变、肺动脉高压、右心室流出道梗阻、心包填塞 降低：低血容量 a=心房收缩 v=心房充盈 N：av A=V，成M型多见于缩窄型心包炎、限制性心肌病 左房A波高尖见于二尖瓣狭窄； V波高尖见于房室瓣关闭不全 A波消失见于房颤； A波重复见于房扑 右心室压力 SBP:15~30mmHg; DBP 5~10mmHg SBP升高：＞30mmHg 肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、右室流出道梗阻 SBP降低：＜15mmHg 低血容量、心源性休克、心