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入海排污口设置申请书 申请单位(签章)： 申 请 日 期： 年 月 日 申请单位 （公章） 法人代表 通讯地址 联 系 人 联系电话 排污口设置 类型 新建 排污口 性 质 企业 改建 市政 扩建 其他 排污口位置 （附示意图） 排污口所在地址： 排污口所在海洋功能区名称： 排污口所在海洋功能区类别： 经度： 纬度： /日 申请排水量（吨/日） 工业废水排放量（吨/日） 生活污水排放量（吨/日） /日） 污水执行排放标准 主要污染物排放浓度及排放总量 项目名称 排放浓度 （mg/l） 量（吨） 日排放总量 年排放总量 COD NH3-N 排污口位置示意图： （图件用A3或A4清晰打印，并黏贴此处） 申请理由： 排污口所在地县级环保部门意见： （公章） 年 月 日 排污口所在地市级环保部门意见： （公章） 年 月 日 填 写 说 明 1、“申请单位”按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。 2、“法人代表”按《法人单位代码证书》中的法定代表人填写。没有法定代表人的，填单位实际负责人。 3、“通讯地址”按登记单位邮政通讯地址详细填写。 4、“排污口设置类型”、“排污口性质”栏目在后面提示栏中划“√”。 5、排污口位置示意图以附件形式另附。 6、“排污口所在海洋功能区名称”填省人民政府批准实施的《近岸海域环境功能区划》中的海洋功能区名称。 7、“排污口所在海洋功能区类别” 填省人民政府批准实施的《近岸海域环境功能区划》中的海洋功能区类别。 8、“设计排水量”填排污口设计的排污水量。 9、“工业废水排放量、生活污水排放量、年排放污水总量”填各类废水实际的排污水量；排污单位若为火电厂，则在其他栏中填写申请的温水排放量。 10、“污水处理方式”：对于企业排污口，填工业废水处理工艺、厂区生活污水处理方式；对于市政排污口，填一级处理、二级处理或三级处理。 11、“污水执行排放标准”：填写应执行的国家、广东省水污染物或行业排放标准。 12、“主要污染物排放项目名称”：申请单位实际排放的污染物中如有表中已列明的具体污染物必须如实填写，对排放特殊污染物的排污口，应增加国家或行业排放标准规定的污染物项目。排放温排水的，应增加填写“温升”项目。对水环境敏感目标有影响的污染物和“三致”物质必须如实填报。 13、“排放浓度”填排污口正常排放情况下的污染物浓度。 14、“日排放总量”填正常排放情况下排污口每日污染物排放的总量。 15、“年排放总量”填一年内正常情况下排污口排放的污染物总量。 16、“申请理由”应简述项目依据、主要产品和产量、符合法律法规等情况。 3