[一]2014年对湟中县民营医院检查督导的情况反馈.docVIP

2014年对湟中县民营医院检查督导的情况反馈 2014年7月23日湟中县卫生局组织湟中县第一人民医院。第二人民医院，中医院等的医院办公室，医务科、护理部、院感科，外科，内科，妇产科及医技科室的有关人员的湟中县三家民营医院塔尔寺藏医院，多巴康瑞医院、佑安慈善医院进行了检查督导，现将检查情况反馈如下： 一、发现亮点 1.三家医院环境干净整洁，尤其是塔尔寺藏医院环境优美。 2.工作人员态度热情。 3.康瑞医院病历书写及时规范，医患沟通谈话到位，内容清晰， 4.核心制度知晓率较高 二，医院管理及医疗质量方面存在问题 1.有无资格证人员执业活动情况存在，资格证未进行变更。 2.无医院科室诊疗项目目录 3医院及科室管理制度不健全，职能科室不健全 4.核心制度落实不到位。 5.医院未建立各项应急预案 6.医院未建立患者投诉机制， 7.医院科室未开展“危急值”报告处置机制 8.科室无年度工作计划 9. 医院未开展不良事件主动报告机制 10.抗生素使用不规范 11.未开展处方点评活动 12.医院及科室未开展医疗诊疗定期检查分析改进的工作，无质量改进方案。 三.护理质量检查反馈 发现亮点 三家医院环境卫生干净，医务人员仪表整洁。 药学专业技术人员数量符合卫生部二级综合医院药剂科门基本标准中相关条款要求。 药事管理相关制度基本建立。 药房药品摆放干净整洁，做到了按剂型分类摆放。 药房内有药品有效期管理标示。 存在的问题 没有高危药品的标识（警示标识）；麻醉、第一类精神药品特殊管理药品的使用没有实行“五专”管理，专柜没有双人双锁管理，没有防盗、报警装置。 药品拆零分装后，没有分装记录。 药师调剂药品没有严格实行“四查十对”。 医院没有制定处方点评制度，没有执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。 医院没有制定抗菌药物分级管理制度及目录，临床使用不合理。 整改措施 严格按照二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则的要求，进一步建立、健全各项药事管理规章制度及职责，同时要强化制度的培训和落实。 六.放射科（康瑞医院） 优点： 放射科的布局：设备设施符合《放射诊疗管理规定》，科室设备辐射防护达标，符合《国家辐射安全的标准》，有相应的上级部门防护监测报告，检查统一编码，实现患者一人一个编码管理，图像质量好，检查阳性率80%以上，甲生率85%以上，诊断符合95%以上。 缺点： 场所未达到国家要求24㎡以上，按照空窗户未进行防护处理。 核心制度，应急预案是医院统一的，未及时更新。 未建立危急值制度。 湟中县第一人民医院 2014年7月23日