“药品经营许可证”类表格.docVIP

附件1-1： 受理编号： 药品批发企业筹建申请审批表 拟办企业名称 拟办企业法定代表人 拟办企业负责人 联系人 联系电话 申请日期 年 月 日 受理部门： 受理日期： 年 月 日 新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局制 填表说明 一、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局贯彻〈药品经营许可证管理办法〉有关规定的实施细则》等规定，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 二、申请企业（或个人）应按照要求填表，内容应准确、完整，并使用钢笔（碳素笔）填写，也可打印，不得涂改。 三、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。 四、 “申请人”应填写企业名称（已取得营业执照的企业）或者企业法定代表人（未取得营业执照的企业法人）或者企业经营者（未取得营业执照的个体工商户）。 五、封面上“受理编号”、“受理单位”和“收到申请日期”由受理单位填写。 六、“隶属单位”是指：企业上级控股集团、企业集团或上级管辖单位。 七、企业申请日期应填写向食品药品监督管理部门报送的日期。 八、本表所列各项内容填写不下时可另附页。 九、按照要求无需填写相关内容的栏目，在该栏目中标注“/”或者“无”字样，申请表不得空项。 十、本表及所附申报材料、证明文件均应加盖企业公章或者由拟办企业申请人签字并附手印，复印件还应标注“与原件相符”。 十一、申报资料，应统一使用A4纸，制做卦皮、资料目录、编页码，并按顺序装订成册。 十二、委托检查验收时，被委托的地、州、市食品药品监督管理局应在 “检查组意见”栏中签署意见，主管领导签字，并加盖本局公章。 十三、本表可直接到新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局政务网站下载， 网址：。 附件1-2 筹建企业基本情况表 申请人 （或盖章） 邮政编码 拟办企业名称 隶属单位 拟办企业注册地址 经济性质 拟办企业仓库地址一 经营方式 拟办企业仓库地址二 拟经营药品的范围（对拟经营范围在□内打√） 中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□。 拟办企业法定代表人 学历 专业 拟办企业 负责人 学历 专业 拟办企业质量负责人 学历 执业资格 专业 人 员 情 况 职工总数 从事质量管理、验收、养护人员总数 药学技术人员数 执业 药师 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 从业药师 仓库面积或体积（平方米或立方米）及层高（米） 总建筑面积 常温库 阴凉库 冷库 验收养护室 附件1-3 申办企业名称 拟注册地址 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 拟设仓库地址 经营方式 批发 经济性质 受理日期 年 月 日 经营范围 中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□ 法定代表人 学历 专业 企业负责人 学历 专业 质量负责人 学历 专业 执业资格 经办人 意见 　　　　　　　 　 签名 ： 　　　 年 月 日 业务负责人审核意见 签名 ： 　　　 年 月 日 分管处领导 审核意见 签名 ： 　　　 年 月 日 处 领 导 审核意见 签名 ： 　　　 年 月 日 局 领 导 审批意见 　　　　　　 签名： 年 月 日 筹建药品批发企业行政审批表 附件2-1 受理编号：