候选人推荐表（普通中小学校、幼儿园、特殊教育学校）.doc

总编号： 2017年“万人计划” 教学名师（中等以下学校）候选人推荐表 （普通中小学校、幼儿园、特殊教育学校） 候 选 人 姓 名 主 讲 课 程 学校名称（盖章） 主 管 部 门 推荐部门（盖章） 填 表 时 间 2017年 月 日 中华人民共和国教育部制  填 表 说 明 1. 本表用钢笔填写或打印，要求字迹清楚、端正，内容翔实、准确。 2. 封面总编号由教育部教师工作司统一编写。 3. 申请人所填内容，由所在学校负责审核。 4. 所填论文或专著须已在正式刊物上刊出或正式出版，截止时间是2016年12月31日。 5. 教学手段是指多媒体课件、幻灯、投影等，应用情况是指使用频率及熟练程度。 6. 如表格篇幅不够，可另附纸。 一、基本情况 学校： 学科： 姓 名 出生年月 性 别 政治面貌 民 族 □ 居民身份证 □ 香港特区护照/身份证明 □ 澳门特区护照/身份证明 □ 台湾居民来往大陆通行证 □ 护照 身份证件号码 最后学历（学位） 授予单位 授予时间 参加工作时间 年 月 从事中小学教育教学工作年限 专业技术职务 行政职务 固定电话 移动电话 传 真 电子信箱 联系地址、邮编 何时何地 受何奖励 学生评价情况 主要学习、工作经历 起止时间 学习/工作单位 所学专业/所从事学科领域和担任的行政职务 二、师德表现情况 师 德 风 现 简 况 获 相 关 荣 誉序号 荣誉名称 颁奖部门及时间 署名 次序 1 2 3 4 5 6 、教学工作情况 1. 主讲中小学课程情况 课程名称 起止时间 本人本校实际课堂教学学时 授课班级 总人数 2. 同时承担的其它课程情况 课程名称 起止时间 学时 授课班级 总人数 3. 其它教育教学工作 （如班主任工作、学生发展指导、学生社团活动与社会实践指导、研究性学习指导等） 4.课程研发、教学方式方法 5. 承担重要教学改革项目情况 项目名称 项目来源 经费（万元） 主持/参加 起止日期 6. 主要教学研究论文、专著及主编或参与编写的教材 论文题目、专著名称/教材名称 本人承担的任务 期刊名称、卷次/出版社 时 间 7.教学获奖、成果推广应用及同行评价情况 （教学获奖的须附获奖证书复印件，并加盖单位公章，注明本人排名及时间、推广应用范围。） 8.实际教学效果 9. 指导、培养青年教师情况 、推荐、评审意见 教务处对 候选人课 堂教学效 果的评价 意 见 负责人（签字） （公章） 联系电话： 　 2017年 月 日 学术委员会（或校长办公会等） 意 见 负责人（签字） 联系电话： 　 2017年 月 日 学 校 意 见 校 长（签字） （公章） 联系电话： 　 2017年 月 日 省级教育 行政部门 意 见 负责人（签字） （公章） 联系电话： 2017年 月 日