曹小平急性胸痛的诊治思路-2016概要.ppt

胸痛(chest pain) ——原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛，是常见的临床症状。 原因复杂多样。 程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。 以急性胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见,是急诊内科最常见的病人群，占急诊内科病人的5～20%（三级医院占20-30%）。随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病人数量有逐渐增加的趋势。 胸痛作为多种疾病的首发症状，其中隐匿 着一些致命性疾病, 除最常见的急性冠脉综合 征(ACS)外，还有近几年被逐步重视的急性肺 栓塞(PE)、主动脉夹层等都具有发病急，病情 变化快，死亡率高的特点。早期快速诊断，及 时治疗，可以显著改善预后。 二、急性胸痛的病因 炎症性疾病 内脏缺血 肿瘤 机械压迫和刺激及损伤 自主神经功能失调 风湿免疫性疾病 其他 三、发病机制 放射性疼痛 内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛 心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；少见心绞痛类型-放射至上腹部或下颌 胆绞痛放射到右肩背 颈-心综合症 五、急性胸痛诊断思路与治疗策略 诊断基本思路 筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避 免盲目住院，降低医疗费用 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等） 区分胸痛系心源性或非心源性 判断危险度 急诊胸痛的处理原则 快速识别高危患者 迅速进入快速救治绿色通道 剔除几乎没有或没有威胁生命疾病的患者 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件 国外建立疼痛中心 建立一系列胸痛诊疗程序 急性冠脉综合征 ACS ACS病理生理-斑块形成及不稳定化 急性冠脉综合征 第一代药物 链激酶（SK）和尿激酶（UK） UK：剂量为150万U，于30分钟内静脉滴注。 SK：建议150万U于1小时内静脉滴注。 第二代药物 重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA） 国际给药法：100mg首先静脉注射15mg，继之在30分钟内静脉滴注50mg，再在60分钟内静脉滴注35mg。 国内给药法：50mg首先静脉注射8mg，继之42mg在30 分钟内静脉滴注。 直接PCI 如果即刻可行且能及时进行(就诊-球囊扩张时间90min)，对症状发病12 h内的患者 年龄75岁，在发病36 h内出现休克，病变适合血管重建并能在休克发生18 h内完成者 症状发作12h，伴有严重心功能不全和(或)肺水肿(Killip Ⅲ级) 常规支架置入 PCI 转运PCI 高危STEMI患者就诊于无直接PCI条件的医院，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证但已发病3h的患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治疗同时，尽快转运患者至可行PCI的医院 溶栓后紧急PCI 年龄75岁、发病36 h内的心源性休克、适合接受再血管化治疗；发病12 h内严重心力衰竭和(或)肺水肿(Killip Ⅲ级)；有血液动力学障碍的严重心律失常 择期PCI 早期溶栓成功或未溶栓患者(≥24h) 药物洗脱支架(DES)在直接PCI中的应用 DES可较裸金属支架(BMS)进一步降低靶血管再次血运重建率，但死亡、再梗死和支架内血栓的发生与BMS无显著差别 必须评价患者是否能耐受长时间双重抗血小板治疗以及近期非心血管手术的可能性 推荐DES有选择地在再狭窄危险性高、血栓负荷低的患者中应用。 案例2 肺动脉栓塞 肺动脉栓塞-超高速CT 肺动脉栓塞-危险性评估 出现休克或持续性低血压(SBP90mmHg或血压15min下降≥40mmHg以上且非心律失常、低容量或败血症所致)或危及生命的需立即处理的症状均诊为高危 在血压正常的非高危PE中，若伴RVD和/或心肌损伤标志物阳性（cTnT，NT-proBNP）为中危且二者均为阳性的危险性更大 血流动力学稳定且二者均阴性为低危 可疑非高危肺动脉栓塞诊断流程 可疑高危肺动脉栓塞诊断流程 肺动脉栓塞的治疗 支持治疗 溶栓治疗 手术治疗 抗凝治疗 肺动脉栓塞-长期抗凝及后续治疗 静脉滤网植入术 案例3 急性主动脉综合征 主动脉夹层-分型 主动脉夹层-辅助检查 主动脉溃疡-辅助检查 急性主动脉综合征-指南及流程推荐 2010年ACC/AHA 胸主动脉疾病(T