学校食堂申报备Y案登记材料.docVIP

学校食堂食品加工申报备案表 编 号 2012—000 法 人 照 片 学校名称 学校地址 开办食堂日期 法人代表 负责食品安全管理人 联系电话 食堂性质 学校统一管理 对外承包 办公电话 传真 邮政 检查意见 年 月 日 学校法 人意见 年 月 日 分管领 导意见 年 月 日 审核机 关意见 册亨县卫生和食品药品监督管理局 年 月 日 备注 本（备案）表一式三份，一份由卫生和食品药品监管部门存档，一份由当地卫生监督协管站存档，一份由登记申报单位保存。 学校食堂食品安全审查 申 请 册亨县卫生和食品药品监督管理局： 按照《食品安全法》、《食品安全法实施条例》、《餐饮服务许可管理办法》、《餐饮服务许可审查规范》、《餐饮服务食品安全操作规范》等相关规定的要求，我单位进行了自查准备，现向你局申请学校食堂食品安全审查。 本单位声明：所提交资料均真实、合法，如有不实之处，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。 特此申请 申请单位： （公章） 法人签字： 年 月 日 学校食堂食品加工申报 登 记 登记学校名称： 法人或负责人： 联系人（代理人）： 移动电话： 固定电话： 传 真： 电子邮箱： 敬 告 1、本登记表一式三份，由登记申请单位如实填写后交食品药品监督管理部门，经核实后，一份由食品药品监管部门存档，一份由登记申请单位保存，一份由辖区内卫生监督协管站存档。 2、申请登记单位提交的材料和表格应当打印或用钢笔、签字笔认真填写，所有提交的材料均使用A4型纸填写、打印或复印，并按顺序装订成册。 3、登记申请单位应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。 4、登记申请单位提交的文件、证件应当清晰整洁，不得涂改。 登记提交日期 年 月 日 册亨县卫生和食品药品监督管理局制 学校食堂申报备案基本情况登记 申请单位 地 址 学校性质 固定资产（万元） 电 话 传真 邮 箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责食品安全管理人员 手机 教职工人数 学生人数 食堂从业人数 食堂用餐人数 应体检人数 实体检人数 餐厅面积和座位数 加工经营场所设置和面积 申请备案项目： 类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；□小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他： ； 备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工； 中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售； □工地食堂；学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂； □含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售； □其他： 续表 餐饮服务设备设施 序号 名称 数量 位置 备注 食品安全设施： 保证申明 申请单位保证：本申请书所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请单位： 法定代表人（签字）： 年 月 日 年 月 日 续表 申报备案提交材料目录 已提交（√） 序号 申报备案提交材料