课件-心衰患者的液体管理.ppt

承德医学院第二临床学院 承德市中心医院 心力衰竭患者的液体管理 承德市中心医院 郭靖涛 左心衰竭：肺循环淤血：进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难?端坐呼吸?急性肺水肿 心衰的症状 右心衰竭：体循环淤血，腹胀纳差，恶心呕吐，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，肝脏肿大，水肿,胸水、腹水,紫绀。 心衰的症状 液体潴留的评估 症状：劳力性呼吸困难，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心慌心悸，尿量减少，腹胀 查体：体重增加（短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标），颈静脉怒张（最可靠的容量超载体征），双下肢或全身水肿，腹水胸水。 辅助检查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水肿，心界扩大，BNP升高。 1、护士 2、患者 3、家属 准确记录出入量 1、量杯 2、注食器 3、食品电子称 4、弹簧秤 5、量表 量具及量表 记24h出入量 来源 量（ml) 摄入量（ml) 排除器官 排出量（ml) 饮水或饮料 1200 肾脏（尿） 1500 食物 1000 皮肤（蒸发） 350 内生水 300 肺（呼吸） 500 大肠（粪便） 150 合计 2500 合计 2500 正常成人每日水的出入量平衡量 监测体重　 　　 每日测定体重以早期发现液体潴留； 如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水肿) , 需加大利尿剂剂量。 限 钠 心衰患者的潴钠能力明显增强，限钠摄入很重要 要避免成品食物，因这种食物含钠量较高 钠盐摄入: 轻度心衰2～3 g/d 中-重度心衰患者应＜2 g/d 慎用盐代用品 (尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，可致高血钾症 出现低钠血症时 缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。 稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。 心力衰竭的药物治疗： 标准治疗的药物 利尿剂 ACEⅠ／ARB β-受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助） 利尿剂的适应证 所有心衰患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。 ＮＹＨＡ心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂。 应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制 ,临床状态稳定 ,亦不能将利尿剂作为单一治疗。 利尿剂的选择 仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者 ,可选用噻嗪类 ,尤其适用于伴有高血压的心力衰竭患者。氢氯噻嗪 100ｍｇ/ｄ已达最大效应 (剂量 效应曲线已达平台期 ) ,再增量亦无效。? 有明显液体潴留 ,特别当伴有肾功能受损时宜选用袢利尿剂 。袢利尿剂的剂量与效应呈线性关系 ,故剂量不受限制。? 利尿剂不能作为单一治疗，一般应和ACEI及β-受体阻滞剂联合应用。? 合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一。 （一）?用量不足 液体潴留，降低ACEⅠ反应； 增加使用β-受体阻滞剂的危险 （二）不恰当的大剂量 血容量不足 低血压 肾功能不全 出现低血压时 无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少)----应减少利尿剂剂量 有持续液体潴留 (心衰恶化:终末器官灌注不足)-----应继续利尿 慢性心衰急性加重期 收缩压 肺淤血 静脉用药 100 + 呋塞米??? 血管扩张剂 85－100?? + 血管扩张剂? 正性肌力药 ? 85? - 快速扩容 85 +? 血流动力学监测下补充血容