一般財団法人医療関連サービス振興会 kss.net.pdf

公 開 用 医療関連サービスマーク制度 調査内容 （在宅酸素療法における酸素供給装置の保守点検業務） 平成２１年２月１日改訂 （平成２１年１０月認定分より適用） 一般財団法人医療関連サービス振興会 １．認定審査時の提出書類及び実地調査時の確認書類等 ２．書類調査 Ｐ１～Ｐ４ ３．実地調査 Ｐ５～Ｐ３２ Ⅰ．認定申請時の提出書類 １．医療関連サービスマーク認定申請書 ２．認定申請書類の省略について（省略するものがある場合。）（様式９） ３．誓約書 ４．事業概要書（様式１） ５．組織概要書（様式２） ６．決算書類（収支計算書、貸借対照表等経営状態を表す書類。 事業者が個人の場合は、税務申告書類等の（写）。直近３か年分、ただし更新の場合は直近２か年分） ７．登記簿謄本 ８．代表者の履歴書兼確認書（様式３） ９．本サービスに係る事業所一覧表（様式４） １０．受託責任者等配置状況一覧表（様式５） １１．受託責任者の本サービスに係る経歴がわかる履歴書（様式６） １２．受託責任者に係る指定講習会修了証（写） １３．再委託先のリストおよびその契約書（写）（修理を委託する事業者を含む。） １４．再委託元のリストおよびその契約書（写） １５．高度管理医療機器販売業?賃貸業の許可書（写） １６．製造業の許可書（写）（薬事法および高圧ガス保安法による） １７．医薬品の販売業の許可書（写） １８．高圧ガスの販売業の許可書（写）または届出の受理書（写）（旧高圧ガス取締法または高圧ガス保安法による） １９．標準作業書 ２０．業務案内書 ２１．酸素供給装置のマニュアル（取扱説明書） ２２．医療関連サービスマークの使用状況（様式７） ２３．自己評価票 （様式８） ２４．代行保証契約書（写）又は、代行に係る社内体制図等 ２５．賠償資力の確保に関する書類 〈実績がある場合〉（制度保険）①制度保険加入依頼書 （様式保１） （代替保険）②賠償責任保険に関する誓約書 （様式保４） 保険契約に関する証明書 （様式保６） 〈実績がない場合〉（制度保険）①制度保険に関する誓約書 （様式保２） 制度保険加入依頼書 （様式保１） （代替保険）②賠償責任保険に関する誓約書 （様式保５） Ⅱ．実地調査時の確認書類等 １．一般財団法人医療関連サービス振興会倫理綱領 ２．厚生省健康政策局長通知（平成５年２月１５日健政発第９８号）（写） ３．厚生省健康政策局指導課長通知（平成５年２月１５日指第１４号、平成８年３月２６日指第１８号）（写） ４．通産省立地公害局保安課長通達（平成元年１１月８日元保安第６９号）「在宅酸素療法用酸素及び装置取扱安全基準」（写） ５．自己評価票 ６．締結済みの医療機関との契約書（写） ７．再委託契約書（再委託をしている事業者及び受託している事業者） ８．研修のスケジュール表及び研修記録 ９．健康診断の記録簿又は健康診断受診病院の証明書（健診年月日、氏名、健診項目）、健康診断に係る社内規定等 １０．緊急時の対応体制図 １１．点検用具の校正記録、酸素供給装置の消毒記録 １２．業務管理日誌 １３．標準作業書 １４．業務案内書 １５．設置、保守点検、不具合時の作業記録 １６．設置、保守点検、修理に関する医療機関への報告書（写） １７．酸素供給装置の設置、保守点検及び修理時の患者等への対応マニュアル １８．酸素供給装置の使用マニュアル １９．患者、家族からの連絡時の対応方法、マニュアル等 ２０．緊急時の連絡先標示物 ２１．安定したサービス提供のための代行保証契約書（写）又は、社内体制図 ２２．苦情対応マニュアル ２３．苦情窓口、連絡先を明示したもの ２４．苦情対応記録 ２５．医療