母嬰保健技术服务执业许可证申请书.doc

母婴保健技术服务执业许可证申请书 申请单位 申请日期 中华人民共和国卫生部制 表一 母婴保健技术服务职业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 地 址 机构类别： 所有制形式： 申请 技术服务项目 婚前医学检查 结扎手术、终止妊娠手术 产前诊断 遗传病诊断 其他 提交文件目录： 《医疗机构执业许可证》影印件及副本； 有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》； （3） （4） （5） 申请单位： （章） 年 月 日 表2 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ） 第 号 中华人民共和国卫生部制 表2-1 填表说明 此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 附表2——2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表2——2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 附表2——2服务对象填写要求同4。 附表2——2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 附表2——3在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。 附表2——3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目不必填报。 附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。 附表2——4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术合格证书》的医疗保健技术人员。 附表2——5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 表2——2 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准登记： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 □□□□□□ 法定代表人 姓名 性别 □男□女 主要负责人 姓名 性别 □男□女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备注 表2—3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中划“√” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □ 01. 妇女保健科 □06. 内科 01.01 青春期保健 01.03 围产期保健 □07. 外科 01.04 更年期保健 01.05