高血压患者健康的管理服务规范.pptVIP

高血压患者健康管理服务规范 湖北省疾控中心慢病所 2012年3月12日 高血压流行现状及危害 危险因素 原发性高血压是遗传因素与环境因素长期相互作用的结果 不可改变的危险因素： 年龄、性别、遗传因素。 可改变危险因素： 1．高盐饮食 2．超重和肥胖　 3．过量饮酒　 4．缺乏体力活动　 5．长期精神紧张　 社区高血压分类管理 一般人群管理 一般人群对象及判定标准 血压正常者（收缩压120mmHg且舒张压80mmHg） 正常高值血压（收缩压介于120-139 mmHg和/或舒张压介于80-89 mmHg）不伴有任何危险因素者 以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点， 常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍人口和非户籍人口； 一般人群管理要求 1、组织开展多种形式的健康教育 重点向一般人群传授高血压防治的知识和技能，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式； 具体指标 利用社区橱窗、板报等专栏宣传 举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务 发放高血压健康教育资料 结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育 2、 规范开展一般人群健康档案建档工作，至少两年更新1次健康档案信息， 3、为一般人群至少每两年测量1次血压 高血压高危人群管理 高危人群对象 :正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者： 男性＞55岁，女性＞65岁； 超重或肥胖（BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥ 80cm）； 高血压家族史（一、二级亲属）； 吸烟； 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）； 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）； 缺乏体力活动； 血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白≥3.37 mmol/L (130mg/dl)或高密度脂蛋白＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)； 糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl) 高血压高危人群发现 建立健康档案 通过社区建立人群健康档案时的血压测量和病史询问，发现高血压高危人群和患者 优点：在发现高血压患者和高危人群的同时可以发现其他相关信息 缺点：需要较多资源支持 健康体检 利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群和高血压高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者 优点：与现有工作相结合节省资源，同时收集相关信息 缺点：需要相对集中资源 机会性筛查 通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别一般人群和高危人群，发现或确诊高血压患者 优点：简便易开展，对资源要求比较低 缺点：就诊患者范围有限，检出高危人群和患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区 35岁以上首诊病人测量血压 35岁以上首诊病人测量血压 早期发现高危及患者主要途径，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。 优点：筛查效率比较高 缺点：需要政策支持，需要医院的配合 社区卫生服务中心门诊HIS系统，强制对35岁以上就诊患者测量血压 35岁以上首诊病人测量血压结果管理 将血压测量结果电子化管理：对疑似高血压（血压值140/90及以上）进行隔周进行2次跟踪随访，如3次均高的话，纳入高血压管理。 高危人群管理要求 对检出的高血压高危人群登记与管理 对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等； 建立高危人群电子档案信息库，进行定期（每半年1次）随访和管理； 对高危人群进行健康干预与指导 应重点针对存在的危险因素，可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式进行健康干预与指导，至少每年进行1次个体化的生活方式指导(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)， 开具健康教育处方， 高血压高危人群应每半年至少测量1次血压； 要求高血压高危人群健康干预与指导率≥60% 高危人群干预 强化教育干预 通过多种方式干预活动，避免高危行为的复发和保持健康行为 预防高血压的行为 一对一强化促进和咨询 在门诊或巡诊时进行一对一咨询干预；定期上门家访时一对一干预；开具健康教育处方 社区综合干预 媒介宣传：设立专栏、发放宣传折页、小册子、张贴画、传单 外展宣传：志愿者讲述典型故事、集体宣传 社区动员：动员社区建立干预网络、增加相关设施和资源、出台鼓励政策等 高血压病人确诊 对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或