法医鉴定与保险理赔03版讲义.ppt

3.医疗救治水平的差异，也是影响鉴定结论一个因素（如：伤情重，但结果好；伤情轻，但结果差） 。 4.不排除个别鉴定人（或机构），出现背离职业道德 水准的行为。 如何看待法医鉴定的问题 1.法医鉴定结论是给付理赔额度的一个依据。 2.有的法医鉴定结论，会让核赔人员感到很棘手。如使用法医鉴定会让公司出现高额赔付；会出现双方当事人有一方不满意。如遇这些情况核赔人员可依据自已业务水平综合进行分析判断，如有疑议可再向法医进行咨询，或提出复合鉴定。 3.一般情况下，法医伤残评定结论是“就高不就低”。（基本上是大家共识的认可，也是对伤者（弱势群体）的一个精神补偿。　 理赔人员案件审核应注意问题 过度医疗检查，医疗用药等问题； 伪病，诈病，造作伤，自伤、残等问题； 伤病关系分析问题； 影像学资料同一认定的问题。 举例1　 　　　 某女， 50 岁。因交通事故造成8根肋骨骨折。于2009年4月15日—6月10日在某一部队医院住院救治（共住院 55天）。住院期间拍摄影像学检查片共计25张。其中胸部三维CR片 14 张、CT片 7 张、其它部位CT片4张（入院6天后，平均每3-5天拍一张CT/CR）。另入院前6天，平均每天CT/CR（共计拍片30余张）。保守治疗共花费医药费 5万多元。 　　此例为一典型的过度医疗检查。 举例2　 张某，男。某日执某医院出具的一份“外伤性鼓膜穿孔”的诊断证明书到司法鉴定部门要求进行“伤残”鉴定。法医鉴定人员对其伤耳进行检查后，发现“鼓膜穿孔”不具有“外伤性鼓膜穿孔 ”特征，穿孔部破裂整齐、周围仅有很小很小血痂。随后在公安机关的询问压力下张某承认：某日与邻居王某发生矛盾，被王某打了一耳光，多日心中气闷。为报复王某，找到在医院耳鼻喉科工作的孙某，孙某用耳科针人为地在张某的鼓膜上穿 了一个孔（一般鼓膜穿孔，经过一段时间基本都能自愈，且目前鼓膜穿孔修补术也非常成熟，孙某做为耳科医生非常清楚）。虽然这是个“伤残”鉴定的案件，但在保险理赔中，自伤耳、眼，或利用伪聋、伪盲进行理赔欺诈的案件非常多。假如张某也买商业保险 ，有可能会侥幸申请保险理赔。此例说明法医鉴定有甄别真伪责任。 举例3 简要案情　周某，男，66岁，2006年3月20日因交通事故造成右锁骨远端骨折、右第5肋骨骨折、头皮裂伤、脑挫伤、眼部裂伤等。入院后行骨折切开复位内固定术等治疗，25天后出院。出院后数月出现双眼感染。2007年4月18日（伤后1年），当地鉴定机构鉴定：周某右锁骨远端骨折，脑挫伤，双眼感染后无光感，根据GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准4.2.2.C条评定为II伤残。 因对鉴定结论有争议，要求重新鉴定。 同年8月10日法医学检查。周某主诉：双眼视力下降伴不能闭眼1年多。否认甲状腺病史。检查双眼均无光感。眼睑轻度肿胀，眼球突出，睑裂增大，眼睑不能闭合，球结膜充血水肿，角膜灰白色混浊，上方球结膜充血不明显，角膜大量新生血管。左眼角膜结膜化，前房浅至消失，眼底窥不清。实验室检查：血清总甲状腺素(TT4) 287.0 nmol/L、游离甲状腺素(FT4) 77.2 pmol/L明显增高，促甲状腺激素(FSH)＜0.004mIU/L明显降低.。经聘请眼科和内分泌科专家会诊、查体综合分析认定周某符合甲状腺功能亢进症、双眼Graves（甲亢眼）、暴露性角膜炎。 鉴定意见　甲亢及甲亢眼，致双眼暴露性角膜炎，导致双眼视力下降。其双眼视力下降由甲亢引起，与交通事故所致外伤无关。本例被鉴定人是应伤前有患病史，初次鉴定时忽略了系统的体格检查，也未对视力下降进行伤病关系分析鉴别， 鉴定为II级伤残，与重新鉴定差异大。 法医鉴定与医疗诊断的区别 法医鉴定 法医鉴定是法律或有关条款规定的专门机构及专门人员对案件中专业性问题进行的科学检验、鉴别的活动； 法医鉴定是对案件（事件）进行检验、甄别、因果分析的活动； 法医鉴定结论是审判和进行赔偿的依据； 法医鉴定结论具有法律效力。 医疗诊断 医疗诊断是对伤病进行诊断、救治的过程； 诊断证明书是对伤病症状的描述； 诊断证明书不具有法律效力。 案例3. 有一被保险人与他人嬉闹玩打中，右眼遭拳击打后视网膜脱离失明。经医疗机构诊治后认为，拳击打右眼只是诱因，出险人原有的高度近视是导致失明的直接原因，后经法医鉴定确认上述出险原因的判断。很显然，医疗机构出具的失明原因分析，在是否属于保险事故责任范围的判断上，其证据的证明力（证据价值）小于法医鉴定。 保险业公信力的提高 常听人们说买保险是“投保容易，赔付难”。为什么百姓会有这样的观点，除了诸多各方面因素外（我国保险业与