2015-02-12机械通气监测与撤离探索.ppt

呼气波形 虚线表示气道阻力正常，呼吸峰流速大，呼气时间短 实线反应呼气阻力增加，呼气峰流速稍小，呼气时间延长 P-V曲线 指令通气 自主呼吸 P-V环的斜率反应肺顺应性 向纵轴偏移-顺应性好，横轴偏移-顺应性差 B 曲线弧度增加 任何支弧度增加，说明气流受阻 呼气容积未回到零点 气体泄漏或气体闭陷 F-V曲线 B为吸气峰，A为呼气峰 评估支气管扩张治疗疗效 五、机械通气的撤离 1、影响撤机的因素 撤机是否成功受三方面因素的影响： 合适的肺部气体交换 正常的呼吸肌功能 神经精神因素 呼吸力学异常引起的肺过度通气是造成呼吸肌力量和耐力下降的最主要原因。 营养不良降低呼吸肌的力量和耐力。 心输出量降低时，呼吸肌的供氧量也降低。 酸中毒、各种代谢异常、内分泌异常如低钙、低磷、低钾和低镁血症、甲状腺功能亢进或减退都影响呼吸肌功能。 糖皮质激素和肌松剂应用，可能成为撤机困难的原因 长期机械通气也可使呼吸肌发生废用性萎缩 发热、疼痛、紧张、烦躁 应注意，精神因素在部分机械通气患者的撤机过程中有重要影响。 撤机后出现焦虑、恐惧、激怒和恐慌等精神症状，有的甚至产生明显的精神依赖，撤离呼吸支持可导致猝死。 目前尚无法确定精神因素在呼吸机依赖中所起的作用究竟占多大成分。 * Engoren M. Evaluation of the cuff leak test in cardiac surgery patients. Chest 1999; 116:1029–1031 Coplin WM, Pierson DJ, Cooley KD, et al. Implications of extubation delay in brain injured patients meeting standard weaning criteria. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1530–1536 机械通气监测与撤离 重症医学科 钟 华 内容提要 呼吸机的监测 生命体征监测 血气分析监测 呼吸波形监测 机械通气的撤离 一、呼吸机的监测 压力监测 流量监测 容积监测 O2浓度监测 顺应性和气道阻力 湿化器温度监测 1、压力监测 气道峰压 简称峰压，气道最大压力，反应总通气阻力 的变化 高压报警：据病人的具体情况设置，通常30-40cmH2O。 低压报警：压力下降主要为管道脱落或漏气、病人 与呼吸机脱离、高压气源压力下降等。 吸气末正压 吸气末达到峰压后维持肺泡充盈的压力 平台压Pplat ：反应吸气末肺泡的平均压力。 呼气末正压 呼吸机预设的呼气末气道压力（PEEP） 2、流量监测 意义：保障通气量或潮气量。（呼气潮气量） 监测方法：流量传感器对吸气或呼气流量积分计算，持续监测病人通气流量的大小和形态的变化。 流量传感器可置于近端、呼气端或吸气端。 近端：准确反映实际进出气道的气流变化，但额外增加连接 管路，死腔增大；移动性大，易损坏。 呼气端：反应呼出气流的大小，包括呼出气流和基础气流， 但可校正；死腔小，不易损坏。 吸气端：反应呼吸机输出气流的大小，需经过呼吸机顺应性 校正；死腔小，最耐用，常与呼气端流量同时应用， 不易受水蒸气或分泌物影响而损坏。 容积是容量对时间的积分 微处理器测定流量对时间的积分测定VT 分钟通气量VE等于VT吸频率RR的乘积 VT或VE 降低，主要为漏气（人工气道的气囊、呼吸机管道、呼吸机管道与病人的连接处、加温湿化器） 3、容积监测 4、氧浓度监测（FiO2） 目的：保障病人能吸入所需要的氧浓度气体。 过高或过低均不可； 过高-氧中毒；过低-不能满足病人纠正缺氧的需要。 5、顺应性和气道阻力 （1）肺顺应性CL 肺顺应性是指单位压力改变时所引起的肺容积的改变，它代表了胸腔压力改变对肺容积的影响。 静态肺顺应性（Cst）、动态肺顺应性（Cdyn）。 静态肺顺应性是指在呼吸周期中，气流暂时阻断时测得的肺顺应性，即肺组织的弹力。 动态肺顺应性是指在呼吸周期中，气流未阻断时测得的肺顺应性。 机械通气中总顺应性（Crs）通常指的是动态顺应性， Crs= VT / Pplat – PEEP Crs= VT / Pplat – PEEP 动态肺顺应性影响因素 气道阻力：肺实质疾病， 气道阻力