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2015AHA/ASA自发性脑出血管理指南解读 2015AHA/ASA自发性脑出血管理指南 1、急诊诊断和评估 院前管理 急诊室管理 影像学检查 2、ICH内科治疗 止血和凝血功能障碍，抗血小板药及深静脉血栓形成的预防 血压与ICH的转归 3、院内管理与继发性脑损伤的预防 一般检查和护理 血糖管理 体温管理 癫痫发作 内科并发症的管理 4、手术 5、转归预测和生命支持的撤除 6、ICH复发的预防 7、康复治疗 AHA卒中委员会推荐意见中使用的分类定义和证据水平 急诊诊断和评估-推荐意见 二、ICH的内科治疗 1、止血和凝血功能障碍、抗血小板药以及深静脉血 栓形成的预防 VKA相关性ICH 新型抗凝药相关性ICH 抗血小板相关性ICH ICH患者的血栓预防 2、血压与ICH的转归 早期强化降压的安全性 早期强化降压的疗效 止血和凝血功能障碍、抗血小板药 血 压 血压-推荐意见 一般监护和护理 一般监护 护理 血糖管理 体温管理 痫性发作和抗癫痫药 内科并发症管理 一般监护和护理-推荐意见 血糖、体温、癫痫-推荐意见 内科并发症管理-推荐意见 四 操作/手术 ICP监测与治疗 继发性脑室出血（IVH） ICH的外科治疗（血肿清除术） ICP监测与治疗 ICP增高的常见病因是IVH引起的脑积水或血肿(或周围水肿)的占位效应，所以少量出血或单纯IVH患者通常不需要采取降低ICP的治疗。 ICP治疗应针对其基础病因，特别是由脑积水或血肿占位效应引起的ICP增高 根据脑血管自动调节功能状态将脑灌注压维持在50～70mmHg。对于GCS评分≤8分、有小脑幕切迹疝的临床证据或伴有严重IVH或脑积水的ICH患者，可考虑ICP监测和治疗。 许多研究对脑室体积和脑室扩大对ICH临床转归的影响进行了评价。在国际脑出血外科试验（STICH）中，随机分组接受早期血肿清除治疗并且有随访资料的902例ICH患者，377例有IVH，其中208例有脑积水(占所有病例的23％，IVH病例的55％)。在这项研究中，脑积水预示临床转归不良，与以往研究结果相似。因此，脑积水是引起ICH患者残疾和死亡的一个重要原因，意识水平下降的患者应考虑进行治疗。 治疗ICP升高的方法包括床头抬高300、使用温和镇静药以及避免气管内导管环扣过紧压迫颈静脉。甘露醇或高张盐水可用来治疗急性ICP升高，后者可能更有效。 ICP监测与治疗-推荐意见 继发性脑室出血（IVH） 45％的自发性ICH患者可出现IVH。IVH可以是原发性(局限于脑室)或是继发性(ICH破入脑室)，IVH是转归不良的独立相关因素。 IVH会使ICH死亡风险从无IVH的20%升高至51%。 脑室导管（VC）有助于引流脑室内的血液和CSF，但难以保持通畅，因此使用溶栓药物作为辅助手段。 小样本临床研究VC+纤溶药与单纯VC相比，能显著降低病死率。 IVH-推荐意见 ICH的外科治疗（血肿清除术） 幕上出血的开颅手术治疗 后颅窝出血的开颅手术治疗 ICH的去骨瓣减压（DC）手术治疗 ICH的微创血肿清除术 手术时机 幕上出血的开颅手术治疗 STICH研究来自27个国家83家医院1033例病人随机分为早期手术（24h内）或保守治疗，在6个月后评价，两组在病死率或功能转归无显著差异。亚组分析显示，距离皮质表面1CM内的脑叶出血患者有可能从外科手术中获益。 STICH-Ⅱ试验旨在确定早期手术对那些在发病48h内收治入院、意识清楚、无IVH的表浅脑叶出血（出血量10-100mm3距皮质表面≦1CM）患者是否有益。手术和保守分别有41%和38%转归良好，差异无统计学意义。 STICH-Ⅱ试验作者对总共包括3366例患者的外科试验进行了一项最新汇总分析，当将所有患者考虑在内时，外科治疗显示出显著的优势，但数据存在显著的异质性。 后颅窝的开颅手术治疗 直径＞3cm的小脑出血患者或伴有脑干受压或脑积水的患者在接受减压手术后具有更好的临床转归。除此以外的其他方法（包括单纯VC插入）来控制ICP被认为是无效的，并不推荐。 脑干血肿清除在许多情况下是有害的。 ICH的去骨瓣减压（DC）手术治疗 DC能否改善ICH的转归尚未经过充分研究，多数小样本研究显示是安全的且有能够改善转归。 ICH的微创血肿清除术 最近几项随机研究对微创穿刺抽吸术与标准开颅血肿清除术进行比较