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呼吸机的临床应用 ICU 何松彬 呼吸机的原理 呼吸机的连接 呼吸机的三个最常用模式 上机与脱机 临床上呼吸机报警的主要原因 Q/A 一、呼吸机的原理 呼吸机是利用机械的方式来进行人工通气，来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施。 我们自己完成一处呼吸周期，通常包括两个环节：通气和换气；通气中又包括吸气和呼气，呼吸机能解决的只是通气这一环节。 二、呼吸机的连接 1.呼吸机管路的连接 2.气体的连接 3.电源的连接 4.与病人的连接 1、经口气管插管 优点：插管迅速，可以使用较粗的插管 缺点：病人不易耐爱；插管不易固定；导管较长，吸痰不易彻底。 2、经鼻气管插管 优点：耐爱性比经口插管好 缺点：不能使用较粗的插管；吸痰不易彻底，易堵塞 3、气管切开（经皮气管切开术） 优点：耐爱性好；吸痰容易彻底，不易堵塞，可长期使用 缺点：手术的损伤 三、呼吸机的三个最常用模式 MV的目的： 1、维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。 2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换。 3、降低呼吸肌做功。 4、纠正病理性呼吸动作。 5、通过呼吸机特定的装置进行肺内雾化治疗。 6、其它。 使用呼吸机的基本步骤 一、建立人工气道（气管插管、气管切开） 二、定各项通气参数： 1、确定机械通气模式。IPPV？SIMV？PSV？ 2、触发灵敏度。 3、确定PEEP 。 4、确定FiO2。100%→50% 5、确定峰流速30L/MIN。 6、确定报警限和气道压安全阀。 三、调节湿化、湿化器加水。 四、呼吸机与病人连接，开始通气。 五、30分钟后进行血气分析，检测通气效果。 1、控制呼吸（controlled mechanical ventilation CMV）或IPPV ①呼吸频率和潮气量均由机器决定 ②用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时。 ③可调参数： TV：350~450 F: 20次/分 FiO2: 60%以下 （ 峰流速：40~60） PEEP：3~5 吸气时间：1.0~1.5 2、同步间断指令呼吸（SIMV） ①机器按每分钟设定的频率，潮气量来通气，不足的部分由病人自己来补充。允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸，可实现阶梯状上升或下降的支持力度，有利于病人的脱机。 ②用于有部分自主呼吸的病人 ③可调参数：TV；F； FiO2；PEEP;峰流速 PSV(Pasb)：10~15 ④要注意的是“时间窗” 三、压力支持通气（PSV） ①在吸气时给予压力，效果是增加潮气量，总潮气量由病人和机器共同决定。 ②适用于完全有自主呼吸的病人 ③可调参数：PEEP；PSV; FiO2 四：窒息通气？ PEEP的作用 呼气末肺泡膨胀，功能残气量增加，增加气体交换面积，利于氧合 使萎陷的肺泡复张，并避免已复张的肺泡在呼气末再度萎陷 呼气末正压的顶托作用，使呼气末小气道开放，利于CO2排出 改善V/Q失衡，降低肺内分流 PEEP的副作用 增加胸腔压力，减少静脉血回流，降低心输出量，血压下降 降低肾脏、肝脏及内脏灌注 通过妨碍颅内静脉回流而增加颅内压 禁忌症： 严重循环功能衰竭，低血容量状态，肺气肿，气胸和支气管胸膜瘘 呼吸机的应用，称之为“艺术”的原因 1.三种模式之间如何无缝的连接 2.呼吸机波形的正确分析 3.对血气分析的认真分析，然后在呼吸机上找答案。 4.允许性高碳酸血症与肺开放策略 容积时间曲线 压力时间曲线 压力容积环 流速容积环 介绍几个常见的波形分析 气体陷闭 气道阻力增加 气体泄漏的三种波形表现 二个重要策略： 允许性高碳酸血症（permissive hypercarbia,PH） 当病人的气道平台压大于35时，为了不出现气压伤，允许CO2逐步升高（5~10）mmHg)，此时，血气正常不是最重要的目标。 肺开放策略： ARDS的病人会出现大部分的肺泡萎陷，而正压通气下，有部分的肺泡会复张，此时，萎陷的肺泡周期性的萎陷及复张，会对肺泡产生剪力伤。 对萎陷肺泡通过一定的吸气压力，使其复张，并用“最佳PEEP”使其在呼气状态时维持复张状态。 四、上机与脱机 上机指征：