大面积肺栓塞与急右心功能不全.pptVIP

大面积肺栓塞与急性右心功能不全 西安交通大学医学院第一附属医院周围血管科 田红燕 张军波 基本概念 肺栓塞的分类 大面积肺栓塞 急性肺栓塞合并持续的低血压（SBP90mmHg超过15分钟或需要应用收缩血管的药物，并排除心律失常、低血容量、败血症或左心功能不全等）、无脉、或严重心动过缓（HR40次/分合并休克的症状或体征） 次大面积肺栓塞 急性肺栓塞，无低血压但合并以下两者之一：右心功能不全或者心肌坏死的客观证据。 小面积肺栓塞 急性肺栓塞，无大面积或次大面积肺栓塞的证据。 肺栓塞：致死性疾病 肺栓塞可防可治！ 未经治疗的PE死亡率为30%， 治疗后的死亡率可降为2%-8% Giuntini C, Di-Ricco G, Marini C, et al. Pulmonary embolism：epidemiology.Chest,1995,107(1 suppl)：3s～9s. 急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识，中华内科杂志，2010，49（1）:74-81. 急性右心功能不全 右心衰竭：由结构或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能损害的一组复杂的临床综合征。 多由于急性大面积肺栓塞和急性右室梗死引起。 右心衰的病理生理 正常右室功能：辅助泵 血液在右室的辅助泵作用下，通过低阻、低压的肺循环到达左心室，保持较低的中心静脉压和体循环静脉系统的回流。 急性右心衰竭的病理生理 左室充盈不足，引起左室排出量下降致低血压或休克。 由于动脉压急剧下降，可反射引起肺血管收缩，肺循环阻力增高，从而进一步降低左室充盈压，形成恶性循环。 急性右室扩张 当右室代偿不全时，可出现右室舒张末压增高和周围静脉压增高，出现体循环静脉淤血。 肺栓塞所致右心衰的临床表现 肺栓塞的表现 多种多样、缺乏特异性 取决于栓子阻塞肺动脉的程度（栓子大小、多寡、栓塞部位范围）、发病速度、发病前的心肺功能状态 可以从无症状到血流动力学不稳定,甚至发生猝死 临床上出现所谓“PE三联征”(呼吸困难、胸痛及咯血) 者不足30 % 常见临床症状——PE 症状 发生率 呼吸困难 80% 胸痛（胸膜性） 52% （胸骨后） 12% 咳嗽 20% 咳血 11% 晕厥 19% 主要体征——PE 体征 发生率 呼吸增快（20次/分） 70% 心率增快（100次/分） 26% DVT的体征 15% 发热（38.5℃） 7% 紫绀 11% 肺栓塞合并急性右心功能不全 严重的呼吸困难 动脉系统低灌注征象 低血压状态 心源性休克 急性右心室扩张征象 三尖瓣关闭不全杂音及颈静脉搏动 外周静脉淤血征象 颈静脉怒张，肝大压痛，肝-颈静脉反流阳性。 急性肝淤血致右上腹胀痛，有时酷似胆绞痛。 肺梗死伴显著低氧血症时呈混合性发绀。 辅助检查 辅助检查 动脉血气分析 血浆D-二聚体（D-dimer） 心电图 胸片 超声心动图 核素肺通气/灌注扫描 螺旋CTA和电子束EBT造影 核磁共振成像（ MRI及MRA ） 肺动脉造影 血气分析 动脉血气分析： 低氧血症，低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差（P（A-a）O2）增大 D二聚体 血浆D-二聚体：敏感性92-100%，特异性40-43%。