心包穿刺技术在心外膜心律失常消融中的应用体会.pptVIP

心包穿刺技术在心外膜心律失常消融中的应用体会 詹贤章 薛玉梅 杨平珍 方咸宏 廖洪涛 梁远红 魏薇 邓海 张黔桓 吴书林 广东省人民医院 广东省心血管病研究所 背景 心包穿刺技术在心外膜心律失常消融中的应用体会 目的：报道心包穿刺技术在心外膜心律失常消融中的应用体会。 方法：20例患者（房性心动过速1例，非缺血性心肌病并室速或室早8例，特发性室速或室早11例）。男性12例，女性8例。年龄29~54岁。 电生理检查后，首先行心内膜标测，当标测不到理想靶点或经心内膜消融，早搏不消失或心动过速仍可诱发时，考虑心律失常源自心外膜，经剑突下行心包穿刺术（Sosa方法）（应用普通针或特殊穿刺针Touhey），于心外膜标测与消融。消融前行冠状动脉造影，确定消融靶点与冠状动脉的距离。 心包穿刺技术 心包穿刺技术 心包穿刺技术 结果 20例患者，体重为55~70kg，采用普通穿刺针（13例）、特殊穿刺针（7例）穿刺。20例患者中，一次穿刺成功17例，二次穿刺成功3例。右心室前壁路径3例、下壁路径17例。 心外膜标测与消融，证实1例房速起源于右心耳部心外膜，消融成功；15例室速、室早起源于心外膜，其中5例（ARVC）心外膜-心内膜联合消融成功，8例于心外膜消融成功（左室前侧壁4例、左室心尖部1例、右室心尖部2例、侧壁1例），2例消融失败（靶点靠近冠脉）；3例室速、室早并非起源于心外膜，心内膜消融成功。 结果 并发症：冠脉损伤、急性心包填塞1例（肥厚型心肌病患者），经及时积极抢救（球囊、明胶封堵右冠脉锐缘支，开胸减压、结扎血管等）成功。1例患者术后当天晚上出现头晕、血压偏低，抽取心包积液80ml，症状缓解。18例患者留置猪尾导管于心包腔，患者均有胸痛现象，次日将留置管拔出。无其他并发症发生。冠脉损伤、急性心包填塞患者（1例）未进行标测。 随访14.7±7.5个月，房速未复发，13例心外膜消融成功病例，2例复发。3例心内消融病例未复发。 病例1：持续性房速、心动过速心肌病。外院诊断为右心耳房速，消融失败 射频消融（心内膜） 经剑突下穿刺心包、心外膜标测 Carto系统指导下标测心外膜 病例2 ARVC并VT,曾行心内膜消融，术中4种室速均消融成功，1月后复发。本次心内膜标测：舒张期电位 心外膜拖带：PPI-TCL=21ms,隐匿性拖带 窦律下ABL可记录到孤立的舒张期电位 应用异丙肾、阿托品，反复刺激不能诱发VT 病例3：阵发室速，晕厥，行ICD植入术，术后ICD频发放电，心脏超声：结构未见异常。术前体表ECG：频发室早 室早触发VT 心外膜激动标测 心外膜起搏标测 术后体表ECG 病例4：肥厚型心肌病，室速，ICD术后。室速心内膜标测不到理想靶点，拟行心外膜消融。心包穿刺出现严重并发症:右冠脉分支损伤 抢救 置入8F动脉鞘，病人诉胸痛，很快出现神志丧失、血压下降  结论 经剑突下心包穿刺，穿刺成功率高，有助于心外膜心律失常的标测与消融，可提高消融成功率。但要密切注意并发症如冠脉损伤、心包压塞等的发生，需要心外科的支持、团队的密切协作。 注射明胶，封堵右冠锐缘支 返回病房1小时后，心包引流量突然增加，考虑再出血。紧急开胸止血（正中切口）：一冠脉分支远端（右室后壁靠近心尖部）渗血 * * 国外心包穿刺心外膜室速消融，经验丰富，近几年来，国内仅数家中心陆续开展此项技术 普通针 特殊针 下壁路径 前壁路径 未复发 无 成功 右室心尖部心外膜 右室VT 二次成功 下壁 普通针 阵发性VT 43 女 10 未复发 无 成功 三尖瓣环下游离壁 右室室早 二次成功 前壁 普通针 频发室早 29 男 9 未复发 无 成功 左前乳头肌 左室VT 一次成功 下壁 普通针 阵发性VT 41 男 8 未复发 无 成功 左室外侧壁心外膜 左室室早 一次成功 下壁 普通针 频发室早 23 女 7 未复发 无 成功 左室外侧壁心外膜 左室室速（3次心内膜失败） 一次成功 下壁 特殊针 阵发性VT 26 男 6 未复发 无 成功 右室心内膜心外膜 多源性VT 一次成功 下壁 普通针 ARVC并VT 36 男 5 未复发 无 成功 右室心外膜。心内膜 心外膜VT 一次成功 下壁 普通针 ARVC并VT 48 男 4 迟发心包压塞 成功 心内膜