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快速性室性心律失常的治疗 浙江大学医学院附属二院 心内科 马 骥 心律失常处理的原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑、室速等。 处理与心律失常有关的问题 长期处理原则 原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 有所为有所不为 心源性猝死 心源性猝死的发病率 300,000－350,000 /年，冠心病死亡率下降≠猝死绝对数字降低 时间依从性的危险 临床事件后SCD危险与时间的关系不呈线性，起始事件猝死经常发 生在其后6－18个月 年龄、遗传、性别、种族 猝死的风险预测 危险标记物：脂质斑块失稳定、 CRP 高血压：LVH、LBBB 、吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式 流行病学 没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性 静态的 PVC ＜运动实验 PVC 年龄小于 30岁 ＜ 年龄大于 30岁 有明确心脏病病人出现室性期前收缩 器质性心脏病患者出现 PVC 与 NSVT，会增加死亡危险，但是抑制 这些室性心律失常不再是治疗的目标 ACS 时的室速与室颤 心梗 24－48 小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险， 但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的 PVC 和 NSVT 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南 ACC/AHA/ESC组成的编写委员会共同完成 与European Heart Rhythm Association 和 the Heart Rhythm Society 合作 已经有若干关于室性心律失常的指南，该指南旨在应用循证医学的原理，对以往指南进行整合和更新，统一归入一篇文献 搜寻相关文献关键词：公共出版关于人类的研究，文字为英语，时间为1990－2006。对于其他特殊内容还有扩展 指南的内容 是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南 包括的主要内容 ——流行病学 ——发生机制和基础疾病 ——临床表现 ——一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症 ——室性心律失常的治疗：药物，非药物 (埋藏设备，消融，外科治疗) ——急性心律失常的处理 药物治疗 抗心律失常药 ——除了β－阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 ——除β 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法 ——抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 ——由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用 抗心律失常药物 β－阻滞剂 ——无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCD ——安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基 石 β－阻滞剂的优势 减慢心率 减少心肌收缩力 抗心律失常，提高室颤阈 抑制交感神经系统活性 个别β-B有高度选择性β1，又能合成NO至血管扩张，没有一般β-B代谢的缺点 抗心律失常药物可能应用的特殊情况 胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择 胺碘酮加β－阻滞剂可能使生存增加 胺碘酮，索他洛尔，Azimilide可以减少ICD放电 伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD 标准的患者，β 阻滞剂是一线治疗药物，如果达到最大治疗剂量还是无效，在监测副作用的情况下试用胺碘酮或索他洛尔 抗心律失常药物可能应用的特殊情况 安装了ICD，近期反复出现室速或室颤，频繁ICD 电击的患者 ——需要加用抗心律失常药物和/或导管消融治疗 ——索他洛尔可以抑制房性和室性心律失常，严重的左室功能减退和明显的心力衰竭的患者应该避免使用 ——β－阻滞剂联合胺碘酮可作为选择之一，胺碘酮联合β 阻滞剂比索他洛尔更适于作为除颤风暴一线治疗 ——静脉使用胺碘酮 无器质性心脏病的室速 发作时的治疗： ——对