急心肌梗死合并束支阻滞的新认识.pptVIP

合并BBB的者873（5.11%）较未合并BBB者基线特征比较 临床：AMI+RBBB多见于高龄、糖尿病等患者 心功能：差 血管特征：多支血管病变、主干或前降支近端 ECG：60min内新发BBB者、前壁梗死者死亡率高 QRS越宽预后越差 600名AMI，95名（15.7%）有RBBB，其中31名（33%）为持续性，63名（67%）为短暂性。直接PT CA和支架治疗的患者短暂性RBBB发生率高， 再灌注治疗对新发LBBB的STEIMI患者预后观察 STEIMI或新发LBBB入选患者46006例；其中STEMI 44405 (96.5%)，nLBBB 1601 (3.5%) 36例诊为LBBB患者中，仅14例（39%）患者最后被诊断为急性冠脉综合征，其中12人为AMI（5人有闭塞性罪犯动脉，2人累及左前降支） 13例（36%）被诊断为急性冠脉综合征以外的心脏疾病，9人（25%）被诊断为非心脏疾病 LBBB合并AMI的心电图分析难点 LBBB可影响 QRS波的起始向量 ,因而可掩盖或改变 AMI的病理性 Q波 LBBB的继发性ST-T改变也抵消AMI出现的原发性ST -T改变 诊断发展过程及新进展 1.QRS波群的改变 自上世纪 50年代Cabrera、Chapman、 Laham等学者通过比较心电图和尸检资料 ,做了许多研究并报告了下列完全左束支阻滞合并心肌梗死时 QRS波群的一些特征: ① I、 av L、 V5、 V6导联出现 Q波。 ② V3～V5导联 S波有切迹 — Cabrera征。 ③ 小而窄的 R波或者 QRS波群的终末部有系列小切迹。 ④ I、 av L、 V5和 V6导联 R波的升支有切迹 — Chapman征。 ⑤ Ⅲ 导联和 avF导联出现 Q波。 ⑥ avF导联 Q波时限超过 50ms。 上述心电图特征限于当时研究条件及病例数等因素 ,没有被广泛的接受。之后陆续的一些研究表明它们的特异性和敏感性也均不高。 2. ST段的改变 1996年 Sgarbossa等通过在 G UST O - I试验中对131例急性心肌梗死合并左束支阻滞患者的研究,提出了 3个独立的心电图诊断标准： ① ST段同向性 (指与 QRS主波方向一致 )上抬 ≥1mm(5分 ) ② V1、 V2或 V3导联 ST段下移 ≥1 mm (3分 )。 ③ ST段异向性 (指与 QRS主波方向相反 )上抬 ≥5mm(2分 ) 　 Rosmer等又提出辨别 LBBB与急性心肌缺血关系的 3项要点: ①熟悉 LBBB与继发性 ST - T改变特点 ,并立即确定有无心肌缺血; ②动态监测心电图的演变; ③ 与既往心电图进行对比 , 当 LBBB患者遇下述心电图变化 , 高度提示 AMI : ①V4～V6导联出现 q波 ,不论其 q波如何窄小; ②V5、V6 导联出现 s波; ③V5、V6导联 QRS波振幅显著减小; ④V1～V4或V2～V6导联呈 QS型; ⑤V1～V5导联由QS型转为 r型 ,或原有 rS型者 r波增高; ⑥ 胸前导联出现 QRS波群振幅较肢体导联 QRS振幅小; ⑦Ⅱ、 Ⅲ、 aVF导联出现 q波并呈 qrS、qR或 QS型。 新近LBBB并AMI中ST段标准 QRS主波↑： ST段↑ ≥0.1mv QRS主波↓：ST段↓ ≥0.1mv （V1-V3） ST段↑ ≥0.5mv （结合临床、ECG动态变化、心肌损伤标志物） （1）发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞；（2）发作胸痛 10小时描记，V1～4导联ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗死 小 结 STEMI合并RBBB往往预示病变复杂，心肌损伤面积大，预后较差；是否应该引起临床医生的更多重视，是否有可能列入再灌注治疗指南？ NSTEMI合并RBBB尚未反映出严重临床预后，但应进一步观察！ STEMI合并LBBB与临床事件密切相关；但就其ECG诊断方法和标准值得研究！ AMI合并类束支阻滞也与临床预后有关，应该引起临床重视！ Jain S, et al. Am J Cardiol. 2011 Apr 15;107(8):1111-6. 方法：MYO 医学中心2004-2009年892名入院的STEMI患者进行回顾性分析。36人有新发LBBB（4%）。 评估发生频率、临床特征、血清肌钙蛋白水平、冠造结果、及预后 LBBB在心肌梗死诊断的价值 研究目的：了解有症状患者中新发或推测新发的LBBB是否导致对AMI的过度诊治 与无LBBB患者相比: 1.合并LBBB的患者年龄较大 2.有更高的TIMI危险积分