第三季度疾病查房讲述.pptVIP

头痛剧烈时可伴有呕吐和恶心 呈喷射性 可发生电解质紊乱 呕 吐 视神经乳头水肿 颅内压增高的重要体征 视乳头充血、出血 视乳头边缘模糊 视神经继发性萎缩 （早期） （进展期） （晚期） 临床还可以通过颅内压监护装置，进行持续地动态观察 一般以侧卧位腰椎穿刺或直接脑室穿刺测量脑脊液的静水压 颅内压的测量 1.脑血管调节功能失调，脑血流量减少。 2.脑移位及脑疝 3.脑水肿：血管源性脑水肿及细胞毒性脑水肿。 4.库欣(Cushing)反应：当颅内压增高接近动脉舒张压时，血压升高、呼吸深大、脉搏减慢、脉压增大，继之出现潮式呼吸，血压下降，脉搏细弱，最终呼吸停止，心脏停搏而导致死亡。 5.胃肠功能紊乱及消化道出血： 6.神经源性肺水肿 颅内压增高的后果 回答 正常成人瞳孔直径2-4mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧瞳孔等大等圆。 1. 原发性动眼神经损伤时可引起一侧瞳孔散大 2. 病变侧瞳孔进行性散大、对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝。 3. 双侧瞳孔散大、对光反射消失、是脑疝晚期或临终状态的表现。 瞳孔的观察 1.每天评估，是否可以撤机拔管。 2.无禁忌症床头抬高30—45度。 3.应用依信漱口液口腔护理每日3次。 4.尽量使用超过幽门的鼻肠管，调整进食速度和量以避免返流误吸。 5.尽早减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物。 6.使用能进行声门下吸引的气切套管，每班测气囊压力，维持在25—30cmH2O。 7.严格无菌操作吸痰。 8.指导正确咳嗽，加强翻身、肺扣，雾化吸入，促进痰液排出。 9.呼吸机延长管低于气管插管或气切导管平面，及时倾倒冷凝水，呼吸机管路每周更换一 次，如有污染，随时更换。 10.应用抗凝药物，预防DVT的发生。 11.严格手卫生，定期对全体医务人员包括护工进行有关预防措施的培训。 12.合理使用抗生素，应用免疫增强药物，增加患者抵抗力。 呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防措施 1.每天评估，是否可以拔除尿管。 2.插管过程严格无菌操作，动作轻柔，避免损伤尿道粘膜。 3.采取密闭式引流装置，不轻易打开导尿管与集尿袋接口。 4.引流袋每周更换一次，若有性状、颜色改变，每天更换。 5.导尿管一般每月更换一次。 6.悬挂集尿袋，不高于膀胱水平，及时清空袋中尿液，最好应用抗返流尿袋。 7.留取培养方法正确。 8.严格手卫生，定期对全体医务人员包括护工进行有关预防措施的培训。 9.合理使用抗生素，应用免疫增强药物，增加患者抵抗力。 尿管相关性感染的预防护理措施 1.每天评估，是否可以拔除导管。 2.尽量选择锁骨下静脉置管，使用抗菌导管，B超引导下置管。 3.大铺巾，洗必泰消毒，严格无菌操作。 4.每周更换透明敷贴1-2次，如有潮湿、卷边、渗血、松脱，及时更换。纱布敷料每2天至少 更换一次。 5.严格手卫生。 6.保持导管的密闭性。 7.进行CRBSI的目标性监测。 中心静脉相关性感染的预防护理措施 RASS镇静程度评估表 (Richmond Agitation-Sedation Scale) +4 有攻击性 有暴力行为 +3 非常躁动 试着拔出呼吸管,胃管或静脉点滴 +2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 清醒平静 清醒自然状态 -1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 -2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒 -3 中度镇静 对声音有反应 -4 重度镇静 对身体刺激有反应 -5 昏迷 对声音及身体刺激都无反应 RASS 查房安排 1.病史汇报 2.体格检查 3.护理问题 4.护理措施 5.新进展 6.提问 查房目标 掌握以脑外伤为主的多发伤病人的护理 掌握格拉斯哥昏迷（GCS）分级 掌握颅内压的正常值 熟悉神经系统的体格检查 掌握三大目标性监测的预防护理措施 掌握RASS评分 熟悉经皮气切护理新进展 病例简介 床号：10床 姓名：张金妃 性别：女 年龄：57岁 住院号 入院时间：2014-8-3 入院诊断： 1.重度颅脑损伤 左颞顶部硬膜外血肿 颅底骨折 蛛网膜下腔出血 脑挫伤、头皮裂伤 枕骨骨折 左颞顶部及颧弓、乳突骨折 2.脑干出血、左颞顶叶脑内血肿 3.右枕