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双心干预与哺乳期高血压治疗策略 北京大学人民医院心脏中心 陈琦玲 病例简介 患者女性，26岁，首次妊娠，妊娠34周时出现头痛、眼花，无呕吐，无意识丧失，有高血压家族史。 查体 血压180/100 mmHg，心率80次/分，心脏各瓣膜听诊均未闻及病理性杂音，眼底动静脉比例为1︰2，视网膜水肿，双下肢轻度凹陷性水肿。 辅助检查 尿蛋白（++），血肌酐80 mmol/L，白细胞 6.2×109/L，血红蛋白 13.5 g/dl，血糖5.2 mmol/L，总胆固醇4.8 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.5 mmol/L ， 血钾4.3 mmol/L，尿素氮（BUN）4.6 mmol/L。 诊治经过 予以拉贝洛尔100 mg，3次/天；硝苯地平缓释片10 mg，2次/天；血压控制在140/90 mmHg 产后停用药1周后，再次出现头晕，血压为160/104 mmHg 为什么血压又回升？ 追问病史： 自觉被冷落 睡眠不好 及时进行心理疏导下 继续药物治疗，拉贝洛尔100 mg，3次/天 血压控制在140/80 mmHg，心率70次/分，继续哺乳。 女性高血压的流行病学特点 我国目前高血压患者已达3.3亿。 《中国心血管病报告2011》显示，全年因血压升高导致的过早死亡人数达200万。 育龄女性确诊的高血压患病率为4.1%，临界高血压的患病率为3.43%，总患病率7.53%。育龄女性35岁后，高血压的患病率显著上升。 女性由于性激素的作用、肥胖影响、盐的敏感性差异和避孕药这四大因素，在不同时期高血压的发病率有所不同。 哺乳期高血压合并产后抑郁症的发病率逐年升高，给高血压的治疗及哺乳增加了治疗的难度。 2020年中国疾病总负担排行榜 (%) 第五位 第四位 第三位 第二位 第一位 精神障碍 /自杀 摘自世界卫生组织1996年版《全球疾病负担》 双心医疗模式提出的背景 传统的生物医学模式 高血压--医生治疗手段仅限于 生活方式的改变 药物治疗+器械治疗 传统的生物医学模式 心理-生物-社会医学模式 女性一生中内分泌的变化 心理障碍的危险期: 1 .青春期 2.孕产期 3.更年期 产褥期 一 哺乳期特点 1: 据统计，发生心理障碍妊娠期占17％，产褥期可占38%. 2：产褥期在产后两周内是产妇的心理转换时期，特别敏感，易受内外环境的不良刺激，情绪不稳定，具有易受暗示和依赖性强等，尤其产后5～7天最为关键 产后1个月心理状态趋于稳定，但心理障碍发生率仍较高，仍需重视。 3：哺乳后期的心理问题 担心乳汁不足 担心乳汁营养不足 新生儿或婴儿疾病，母亲焦虑，加上孩子住院就医使母婴 分离，常是中止母乳喂养改人工喂养的原因。 上班后精神紧张，体力疲劳，使母亲失去继续母乳喂养的信心 二 产褥期心理障碍（抑郁症）机制： 1：由于胎盘排出后，胎盘类固醇如雌激素、孕激素、肾上腺皮质激素等突然降低，可影响神经介质5-羟色胺的合成减少 2：同时 β内啡肽、儿茶酚胺、多巴胺、产后垂体及甲状腺功能的改变 3：产褥期躯体疾病，如分娩及产后并发症、产科手术、麻醉、产褥感染等均与产褥期心理疾病。 正常状态 抑郁症 抑郁症 很多生理功能通过神经递质调节 抑郁症患者神经递质传递下降 突触后膜发生适应性改变 精神药理学机理 由于缺乏NT，受体进行调整 心理因素引起EH 的发病机制 哺乳期女性高血压治疗 一：非药物治疗 减轻精神压力，保持平衡心理。 限制食盐， 减少膳食脂肪， 补充适量优质蛋白质， 注意补充钾和钙，多吃蔬菜和水果， 戒烟限酒，增加体力活动， 减轻体重， 妊娠期慢性高血压的治疗药物 注：妊娠期应用降压药物的安全级别——A 对照研究显示没有风险：充分的临床试验证据显示对母儿无不良影响；B 无证据提示有风险：现有研究未发现该药对母儿有风险，但缺乏足够的临床研究论证；C 风险不能除外：缺乏人类研究，动物研究提示对胎儿有风险，或缺乏动物研究。其获益可能大于风险；D 研究证实有风险：现有证据显示此药对胎儿有风险，但其获益可能大于潜在风险；X 孕妇禁忌：人类或动物研究提示对胎儿有风险，其风险远远大于获益。 二：哺乳期药物治疗 一：Ⅰ期高血压女性若希望母乳喂养，可在密切关注血压情况下短期哺乳。对必须用药者， 1：考虑使用 钙拮抗剂[CCB（例如硝苯地平