临床介入治疗质量控制与评价.doc

临床介入治疗质量控制与评价 为了保证临床介入治疗的医疗质量与安全，根据卫生部有关文件并结合我省实际情况，特制定我省临床介入治疗质量控制与评价标准。 一、基础设施要求 独立的医生、护士办公室、诊疗室；完善的各种规章制度如病房管理制度、病房主任职责、主治医师职责、总住院医师职责、介入手术操作规程、手术间管理制度等。 在开展介入病房的医院，介入病房要求至少配备病房主任1名，负责医生1名，经治医生1到数名，病房主管护师1名，护师及护士多名。坚持三级查房制度及早晚查房制度，坚持经治医生轮训制度，坚持术前集体讨论，制订最佳手术方案及可能并发症的防治；坚持疑难病例会诊制度。 设备要求：医疗单位要求配备有大型心血管专用X光机、单C臂或者双C臂X光机进行介入治疗，应配置高压注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。开展介入所有放射设备均应为检测合格产品，且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作，要求有《大型医用设备配置许可证》及《射线装置工作许可证》。根据介入治疗要求500mA以下X线机不宜开展临床介入治疗工作；机房内不应有非相关家具及器物，机房四周X线防护应大于0.5毫铅当量，控制室面积应能满足日常工作及机器维护要求，周边防护应大于1毫铅当量。 省临床介入治疗质量控制中心对各级医院从业人员条件、设备及环保达不到要求的提出限期整改意见，超过期限未能整改的医院放射科停业直至达到相应的条件为止。 二、介入治疗中各重要环节的要求 1、介入治疗设备：性能良好、稳定，符合国家标准要求。 2、设野：诊断明确、分期准确、布野范围设计合理。 3、摆设：简便、舒适、定位准确。 4、X线射线：根据检查与治疗部位、深度，合理匹配X线射线质及能量。 5、固定装备：方便、舒适、重复性好。 三、防护措施和设备： 各医院所有放射设备均应为检测合格产品，且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作，要求有《大型医用设备配置许可证》及《射线装置工作许可证》。 四、科室管理制度与人员要求 1、介入治疗方面配备一支专门的、经验丰富的医、技、护队伍，三级医院从事介入治疗的医生中要求有副教授（副主任医师）职称或以上职称的医生一名，手术室配备主管或者主管技师以上职称的技术人员，主管护师或者主管护师以上职称的护理人员；二级医院要求至少有主治医师或者主治医师以上职称医生，技师或者技师以上职称的技术人员，护师或者护理由以上职称的护理人员。一级医院根据湖南省具体情况，暂不宜开展介入治疗，如个别条件较好医院开展介入治疗，参照二级医院人员配置要求予以执行。医生必须有医师执照，护理人员必须有护士执照方可从事介入工作。 二级及二级以下的医院开展介入治疗原则上医生及护理人员应在三级医院进修学习半年以上，并有进修合格证方可开展临床介入治疗工作。 2、各种导管、导丝等要求一次性使用，不得重复使用，各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为检测合格产品，一次性使用，使用后要求将植入体条形码(产品编号)贴在病历里或者介入手术记录里以备查。术前术中应严格消毒，防止医源性感染。 3、增强医护人员的法律意识，遵守医疗常规，重视医疗文书书写，严禁涂改、伪造病历。 严格选择适应症，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格遵守手术操作无菌观念，术中术后严密观察病情，防止并发症的发生。 护理过程中严格遵守三查七对，防止张冠李戴。 为保证造影检查诊断质量，所有造影诊断报告均须主治医生或高级职称医生审核后方能发出，疑难病例须经科室讨论。 坚持手术病理追踪制度，即对影像诊断阳性的病人，密切追踪其手术、病理结果，进行影像诊断、手术、病理对照，以提高影像诊断与病理诊断是否相符率。 科室成立了以科主任、技术组长、护士长等人组成的医疗质控考评小组，奖优罚劣，坚持医疗质量与奖金挂钩。 五、完善的介入科室管理制度 1、各级岗位责任制度(主任、副主任、主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士、主任技师、副主任技师、主管技师、技师及技士)，各级医师职责明确。有考勤薄；三级医师责任制得到落实。 2、急诊病人术前严格实行首诊负责制、查房制、术前讨论制、疑难会诊制，层层把关，必要时组织省介入治疗质控中心专家会诊或省外专家会诊，把安全隐患消灭在萌芽状态。急诊病人执行报告制：由上级医师审核后决策治疗方案，部署手术力量，避免盲目手术导致不测后果。 3、入治疗工作制度，坚持介入手术前访视病人制度、手术前对病人病情评估记录，有介入手术前与病人、病人家属谈话和签字的制度；对危重疑难病例，有手术前讨论或向上级医师、机构咨询的制度。 4、转诊负责制：对于转出或转入本医疗单位的病人通过质控中心网络联系沟通，积极提供资料，避免相互推委产生医疗纠纷，延误病人诊治。 5、诊断结论报告审核制：介入手术后由手术者或更高一级医师结合手术病理结果作出结论，并签发报告单，保证