合江县预防接种疑似异常反应和事故统计报表.doc

合江县预防接种疑似异常反应和事故统计报表（月报） 乡镇： ?自怀镇 ? ?????????????????????????????????????????????????????报告月份： ??2014 年3月 姓名 地区 出生日期 接种日期 反应类型 结果（恢复/死亡） 可疑疫苗（名称和剂次） 批号 发生时间（小时/天/周） 报告日期（年/月/日） 是否调查（如是，日期） 原因 （编号） 零报告 说明：1、本表实行“零报告”制度，如报告月份无任何异常反应及事故，则填写“零报告”进行报送。 ?????2、本表填写接种后一般反应、异常反应、接种事故以及其他与接种有关的一切事件。 3、反应类型：根据实际诊断填写，如无菌化脓、过敏性皮炎。 4、原因编号：填写以下代号（1）一般反应，（2）异常反应，（3）接种事故，（4）疫苗质量原因，（5）偶合，（6）原因不明 填报人：王宗祥 ???????填报单位：自怀镇卫生院 ?????????填报日期： ???2014年3月 ?25 日 2014年3月合江县自怀镇卫生院国家免疫规划疫苗使用和情况库存 报告单位：自怀镇卫生院 ??????报告人：王宗祥 ????????报告时间：2014-3-30 疫苗名称 规格 上月/年库存数 本月收到数 本月使用数 本月库存数 备注 批号 有效期 数量 　 卡介苗（支） 5人/支 15份 0人份 15人份 0人份 　 乙肝疫苗（人） 3支/人 200支 支 6支1 2014-2-20 194支 　 脊灰疫苗（粒） 粒 199人份 0 12人份6 2013-12-8 187人份 　 无细胞百白破（人） 3支/人 40支 支 10支2 2014-02-28 30支 　 白破二联（支） 4人/2ml/支 20人份 0人份 0人份 201101007-3 2014-1-20 20人份 　 麻疹疫苗（支） 2人/支 0 0 0 　 　 0 　 麻风疫苗（支） 0.5ml/支 47人份 0 2人份 201209224-7 2014-3-10 45人份 　 麻腮风疫苗（支） 0.5ml/支 71人份 0人份 3人份 201209119 2014-3-16 68人份 　 麻腮疫苗（支） 0.5ml/支 0 0 0 　 　 0 　 A群流脑（支） 5人/支 70人份 人份 15人份3 2014-02-01 55人份 　 A+C群流脑（支） 1人/支 69人份 人份 2人份 2011111044-4 2013-11-23 67人份 　 乙脑疫苗（支） 1人/支 21人份 0人份 2人份 201210A137-2 201404-19 19人份 　 甲肝疫苗（支） 1人/支 31人份 0人份 2人份1 2014-10-01 29人份 　 备注：要求接种单位及CDC均要上报此表，接种单位、CDC于分别于每月10日、15日前上报。 2014 年3月 自怀镇（社区）流动儿童主动搜索统计表 村（社区） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 备 注 社 ?区 0 龙田村 0 芳园村 0 桂林村 0 朝阳村 0 天池村 0 文明村 0 显龙村 0 合 ?计 0 2014 年3月 自怀镇（社区）本地新出生儿童主动搜索统计表 村/社区 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计 新生 外出 返乡 新生 外出 返乡 新生 外出 返乡 新生 外出 返乡 新生 外出 返乡 新生 外出 返乡 新生 外出 返乡 新生 外出 返乡 新生 外出 返乡 新生 外出 返乡 新生 外出 返乡 新生 外出 返乡 新生 外出 返乡 社 ???区 0 0 0 0 0 0 龙田村 1 0 0