短暂性脑缺血发作的新pptConvertor.doc

短暂性脑缺血发作的新概念 短暂性脑缺血发作(TIA) 是指患者由于缺血导致短暂局灶性神经功能缺失，持续时间不超过24小时，被认为是血管源性。由于其临床症状和神经系统体征发生的短暂性和多变性，其结果可以是迅速恢复，也可能导致进展性或完全性卒中。 第一步 确定是否为TIA (1)突然卒中样起病 (2)脑或视网膜的局灶性缺血症状 (3)持续时间短暂 经典概念不超过24小时,但大多时间没那么长.颈动脉系统TIA的平均发作时间为14min，椎基底动脉系统TIA平均为8min,大多数在1小时内缓解。 (4)恢复完全 不留任何后遗症 (5)反复发作 第二步 真假TIA鉴别 易与TIA混淆的综合征有 (1)局灶性癫痫后出现的Todd麻痹 (2)偏瘫型偏头痛 (3)晕厥 全脑缺血时会出现一过性晕厥，有时会误认为TIA (4)Meniere综合征 (5)脑肿瘤 (6)硬膜下血肿 (7)血糖异常：低血糖和血糖过高时也可出现偏瘫症状 第三步 区分哪个系统的TIA 颈动脉系统TIA (1)突然偏身运动障碍 (2)突然偏身感觉障碍 (3)单眼一过性黑蒙(4)一过性语言障碍 椎基底动脉系统TIA 眩晕发作、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音困难、交叉性运动和(或)感觉障碍、常伴有跌倒发作 第四步 明确TIA的病因和发病机制 对初发患者进行以下检查:全血细胞计数、凝血功能、空腹血糖、血胆固醇、12导联心电图.其他一些选择性的检查仅在高危患者中进行如评估高凝状态的相关检查、血同型半胱氨酸水平、抗磷脂抗体等等. 根据发病机制的分型 血流动力学型 占大部分 多在动脉严重狭窄基础上血压波动导致远端一过性供血不足引起,血压低时发生TIA,血压高时缓解. 微栓塞型 多有心源性或大动脉源形粥样硬化斑块破裂后栓子脱落阻塞远端血管引起 梗死型 临床表现为TIA,但影像学上有脑梗死的证据 (见图) MRI阳性TIA 返回 DWI成像 血流动力学型TIA和动脉－动脉栓塞 鉴别 ? 血流动力学型TIA 动脉－动脉栓塞 共同点 大动脉粥样硬化所致 不 同 点 发作频率 密集型发作 每周一次、数次或每天数次 稀疏发作 几个月或几年才有一次发作 持续时间 短暂 5~10min 较长1～2h 临床特点 刻板样发作，每次症状相同 每次症状和严重程度均存在差异相同 治疗 动脉内膜切除术或支架置入术 稳定斑块治疗 第五步 评估TIA的危险因素 主要注意以下8个问题: 高血压 吸烟 过度饮酒 心脏病 (心律失常 心衰等) 血脂异常 糖尿病 体力活动减少 女性是否接受雌激素替代治疗 TIA的治疗（一） 去除危险因素 (1)积极治疗高血压 一般降血压控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者要控制在130／85mmHg以下(2)戒烟(3)合理治疗心脏病(4)禁止过度饮酒(5)治疗血脂异常(6)空腹血糖一定要控制在7.0mmol／L以下(7)加强体力活动，至少3～4次／周 (8)绝经期妇女避免雌激素替代治疗。 注意：血流动力学型TIA禁用降压治疗！ TIA的治疗（二） 药物治疗 分三种情况 第一种情况 动脉源性TIA即血流动力学型TIA和动脉－动脉栓塞 首选阿司匹林50～325mg／d 替代治疗包括(1)阿司匹林+双嘧达莫复方制剂 1片 bid (2)氯吡格雷75mg／d (3)噻氯吡定250mg bid (4)阿司匹林的剂量可增至1300mg /d TIA的治疗（三） 第二种情况 动脉源性TIA但不能耐受阿司匹林治疗（胃肠道并发症或过敏）或服用阿司匹林时仍有TIA发作 首选阿司匹林+双嘧达莫复方制剂 1片 bid 或氯吡格雷75mg／d 替代治疗包括（1）噻氯吡定250mg bid （2）华法令（国际标准值INR达2.0～3.0）（3）在普通剂量不足时阿司匹林的剂量可增至300mg ／d TIA的治疗（四） 第三种情况是心源性TIA，即有明确心房纤颤的TIA患者，推荐华法令（国际标准值INR达2.0～3.0）治疗，如果有华法令治疗的禁忌症或患者不能耐受，可改用阿司匹林治疗。 TIA的治疗（五） 手术治疗 血流动力学型TIA可采取手术治疗,首推动脉内膜切除术治疗，对于手术不能达到的狭窄部位的患者，也可进行支架置入术。 影响TIA的预后因素 传统认为TIA 1/3的患者将发生脑梗死，1/3的患者反复发生TIA，1/3的患者不再出现临床症状.但根据最近的汇总分析,TIA患者90天内出现卒中的风险超过10%,其中以发病以后最初2天的风险最高,前三个月TIA的复发、心肌梗