问诊焦2012.pptVIP

总 结 问诊的主要任务是采集正确而客观的病 史资料，再根据此资料归纳书写，形成病 史。即使每个病史各不相同，一个优质的问 诊是必须具备的 五个基本要素 静听（Audition） 评价（Evaluation） 询问（Inquiry） 观察（Observation） 理解（Understanding） 可分别由英语元音字母AEIOU代表 诚恳而细致地听取病人的叙述 判断各种资料的相关关系及其重要性 询问出完整的史料，抓住重点，深入追询，尽量引证核实 观察病人的面容表情、姿势，注意体语 领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等 意指： A E I O U 思 考 题 诊断学的主要内容有哪些？ 什么叫主诉？ 问诊的内容？ * 2、（急腹症，宫外孕，月经史）很多久治不愈的病，有时候就是问诊不仔细所致；比如有个孩子咳、喘，最后才发现是气管异物，开始X光也照不出来，因为异物是塑料纽扣，最后还是家长说到这些才找出原因。一位高烧不退的病人，用什么高级抗生素也不好，最后出现血红蛋白尿，病人深昏迷，后来才知道病人刚从非洲回来，是非洲的疟疾，本来治疗是极简单和有效的，不应导致死亡的 3、某些疾病尤其是疾病的早期，机体尚未出现器质性的或形态学方面的改变，在此阶段，体格检查、实验室检查、甚至某些特殊检查可能皆无阳性发现，而患者本人却可以感受到某些特殊不适，通过问诊却可能更早地获得诊断依据；TIA；心功能不全进展；比如心绞痛，虽然我们现在有冠脉造影可以明确诊断，但是在早期，如果通过问诊，我们问出了典型的心绞痛症状，并且按照加拿大心绞痛分级，分到三级或四级的患者，即使没有做冠脉造影，我们也基本可以确定患者存在冠脉病变，这样我们再指导患者下一步检查治疗就更有针对性了；40年代没有冠造，怀特博士就凭问诊与体检，他的冠心病稳定性心绞痛诊断正确率与尸检对照在92%以上，他是美国心脏学会奠基人，心脏病学之父 。 * 根据临床情景和目的不同 * * 2例：活动后心慌气短2年，加重伴双下肢水肿1周 3例：病情没有连续性的情况。发现心脏杂音20年，活动后心慌气短1月；右下肢肿半月，活动后气短1周，6小时前晕厥1次 4例：患糖尿病2年 也有特殊情况，比如白血病定期入院化疗的患者，主诉可以写“诊断白血病——年，为第——次化疗入院” 或者没有自觉症状，诊断明确的情况例“体检发现胆囊结石2周” * 脑栓塞、动脉瘤破裂、急性胃肠穿孔 起病到就诊的时间 * 患者提供可能似是而非或自以为是 * * * * * 血压血脂 * 问和谈的过程是体现临床思维和综合分析的过程 （一）神经类型、性格特点、文化素养、知识层次、心理状态、社会因素影响及表达能力不同，根据病人不同文化程度，选择问诊语言 （二）1、注意礼节和友善的举止，这样有助于获得病人的信任，讲出真实的病情，包括一些敏感的事情。问诊时记录要简单，不要只是埋头记录，而忽略了与患者的视线接触，可以加一些比如“我明白”“接着讲”“再详细一些”等，鼓励病人继续谈话 2、“心悸？”“里急后重” 3、“你的胸痛是不是放射到左手和后背？” 或者责难式提问：“你为什么这么吃药？你怎么能这么做呢？” 或者连续提问，造成问题混淆不清“腹痛是怎么痛法？饭后痛还是饭前？有什么加重的诱因吗？”一连串问题，患者往往不知道该回答哪个了。根据具体情况采用不同类型的提问。一般性提问、直接提问、选择性提问 4、不能生硬地打断患者，甚至用医生自己的主观推测去取代患者的亲身感受，但是当患者离题太远时，要及时把话题转回，尤其老年患者。恰当地运用鼓励语言，促使医患交流，使病人更积极提供信息 5、杂乱无章的提问或者重复的问题会降低患者的信心和期望：比如患者已经说过有一个兄弟有类似的症状，后来再问一次家里是否有类似患者，患者就会认为刚才的叙述你没有认真听 6、避免在陌生人面前问诊，有时一些敏感问题即使在家属面前也不能问 7、比如在急诊室，应该扼要询问重点情况和重点体格检查后，就及时开始抢救，待病情稳定后再补充询问病史，而不是把抢救生命的宝贵时间浪费在询问详细病史上 * * * * * * 要求医生已深入学习和掌握了全面问诊的内容和方法，并具有丰富的病生理和疾病知识，具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。病史采集以一种较简洁的形式和调整过的顺序进行。重点体格检查 * * 1、 * * 医学是一种不确定的科学和什么都可能的艺术 Case 肝硬化 无肝炎病史 无饮酒 无特殊药物史 无心脏病史 无血吸虫病史 … 化工厂，长期接触重金属 ----职业、工作条件 （七）婚姻史（Marital history，MH） 结婚年龄，配偶健康状况 （八）月经、生育史（ men