来安县城镇居民基本医疗保险.DOCVIP

来安县城镇居民基本医疗保险 门诊慢性病评审表 填表时间： 编号： 姓 名 性 别 申请年度 身份证号 联系电话 申 请 病 种 在申请的病种 编号上打√ ①Ⅱ期及以上高血压；②心脏病并发心功能不全；③饮食控制无效的糖尿病；④失代偿期肝硬化；⑤肺心病；⑥系统性红斑狼疮；⑦帕金森氏综合症；⑧ 再生障碍性贫血；⑨ 精神分裂症；⑩慢性肾功能不全(非透析治疗)；?慢性丙型肝炎；? 慢性活动性乙型肝炎；? 类风湿性关节炎；?活动性肺结核；?阻塞性肺气肿；?脑梗塞及脑出血后遗症期；?骨髓增生异