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卒中：回眸2010卒中：回眸2010 王拥军北京天坛医院副院长、神经内科主任北京市脑血管病抢救治疗中心主任中国卒中中心培训中心主任2010年平安夜，我和从事脑血管病研究的志同道合的朋友入住在首都机场旁边的希尔顿饭店，准备翌日讨论脑血管病二级预防的话题。窗外的T3航站楼灯火通明，飞机不时起降。而在酒店的另一端，是不眠的北京城。在西方节日越来越盛行的今天，很多人在家里或者酒店欢度平安夜。按照西方传统，在平安夜里全家人会团聚在客厅中，围绕在圣诞树旁唱圣诞歌曲，互相交换礼物，彼此分享一年来生活中的喜怒哀乐，表达内心的祝福以及爱。????回眸2010，卒中的研究也有很多喜怒哀乐，在卒中研究的大家庭里，也需要在年底彼此分享一年的收获和惋惜，传递对新一年研究的祝福。就在此时，我收到了圣诞夜的一份大礼，美国卒中协会（American Stroke association，ASA)评选出2010年全球最有影响的十大研究进展。这些研究进展或者改变了原有观念，或者认识了新的机制，或者发明了新的方法。很多工作是开创性的，对于未来的研究方向和医疗行为影响巨大。回眸十个研究进展，有助于把握顶级研究的脉络，疏理研究和临床思路，获得未来研究的启迪。一.缺血性卒中的溶栓治疗——“时间就是大脑”（Time is brain）????缺血性卒中的溶栓治疗是个永远的话题，各国指南都把溶栓治疗做为缺血性卒中急性期治疗最为重要的手段。传统的3小时时间窗缘于对包括NINDS研究在内的六个研究的荟萃分析，具有一级循证医学证据。自2008年，ECASSⅢ发表之后，各国指南相继把静脉溶栓时间窗由3小时变成4.5小时，但它的依据并不是循证医学的一级证据。????2010年发表于《Lancet》杂志上有关静脉溶栓的汇总分析（pooled analysis）为4.5小时的溶栓治疗提供了循证医学的一级证据(1)。这篇文章对包括NINDS、EPITHET、ATLANTIS、ECASS研究等8个静脉tPA溶栓试验进行汇总分析，汇总的患者总数是3670例，用安慰剂者为1820例，使用rtPA者为1850例。结果显示，Rankin评分、治疗死亡率、联合终点和颅内出血并发症，都是以270分钟（即4.5小时）为截断值。因此，基于临床和CT选择的缺血性卒中病人，在发病4.5小时内可以从rtPA治疗中获益。汇总分析的结果提示为达到治疗获益最大化，应该采取所有努力以缩短启动治疗的延误。该分析还首次证实，超过4.5小时，危害超过获益。图1、发病时间和溶栓效果的汇总分析图2、治疗时间与3个月mRS之间关系的汇总分析二.脑血管微栓子清除的新机制——栓子外渗（clots-extravasation）????血管内的栓子，无论来自心脏还是动脉壁，向血管远端移动的时候，最后只有两种归宿，要么导致血管闭塞，要么破碎消失。但是破碎后如何消失？过去我们认为是栓子被冲刷掉（wash out）。但是这似乎不能解释栓子清除的全部。????2010年发表在《Nature》杂志的研究使用双光子显微镜（two photon microscopy，TPM)上的经颅影像，发现未能溶解的微栓子经血管壁被排出（pushed out）到周围组织（2）。给实验动物注射荧光标记的微栓子后，用双光子显微镜在活体经颅成像，2－7天内，血管外发现栓子。栓子外渗导致血流重建，血管再通。栓子被清除时候，先有内皮重构，后出现栓子的外渗。内皮细胞重构是一个主动过程。图3、脑血管栓子的血管外渗????药物抑制基质金属蛋白酶2／9（MMP 2和MMP 9）可以显著减少栓子外渗。老年大鼠，血管外渗延缓，导致永久性组织缺氧、突触破坏、细胞坏死。这种保护机制的下降在微血管病理学、卒中恢复、老年相关认知下降的应用上具有重要意义。解释栓子通过何种途径被内皮主动外渗？一方面是化学作用，内皮表面有受体，化学作用引起受体激活；另一方面是流体力学的作用，血管堵塞后，局部流体力学改变，激活受体。然后微栓子被包绕、排出。图4、栓子外渗的机制????这样看来，栓子进入脑血管有两个不同的清除机制，一是冲栓掉，另一个是主动外渗，两个机制在不同时间起作用（图5），这个新机制的发现对于脑血管病的意义重大，改变了我们很多传统的认识。图5、栓子清除不同机制的时间点三.颈动脉狭窄的非药物治疗——支架（CAS）还是内膜剥脱术（CES）????颈动脉狭窄的非药物治疗一直是争论不休的问题，传统的治疗方式一直是颈动脉内膜剥脱术(CEA)，之后出现血管内支架(CAS)，由于循证医学证据的问题，指南一直推荐CEA是颈动脉狭窄的标准治疗，CAS一直没有获得指南的一级推荐。图6、颈动脉狭窄的非药物治疗：CEA和CAS????2010年《 N Engl J Med 》发表了CREST（ Carotid Revascul