医疗文书的书写讲义.ppt

医疗文书及书写要求 张玉强 2010.3.15 一、病历概述 1、病历概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗实践工作的全面记录和总结。 病人入院 =病历 病人出院 =病案 2、病历的主要作用 病人诊疗过程的真实记录 科学研究总结提高的基本佐证 医学统计分析的原始资料 临床教学的生动教材 广泛的社会及法律作用 3、怎样写好病历 有高尚的医德品质 有良好的文化修养 有较高的专业技术水平 有较强的综合归纳能力 有认真负责的科学态度 二、病历书写 1、一般项目 包括患者姓名、性别、年龄、婚否、工作单位、职务、地址、入院时间、供史者等。 一般项目书写要求 清：眉栏清楚 全：内容全面 准：用语准确 2、主诉 促使患者入院的主要症状及持续时间。 ①主诉书写三要素： 症状+部位+时间 例：阵发性腹痛3小时；左耳听力障碍5年。 ③不可以诊断名词代替主诉例：高血压病3年；食管癌1月； 慢性支气管炎5年。 ④不可以检查结果代替主诉 例：肝功异常3个月；发现右肺包块3天；高血压半月。 ⑤且忌冗长，20字以内为宜例：腰及双下肢被民用拖拉机翻车压伤骨折，双下肢不能活动1天。可改为： 车压伤下肢活动障碍1天。 3、现病史①现病史书写六大内容起病情况准确记载发病时间和发病的可能原因。症状特点按先后描述主要症状的部位、性质和程度。 伴随症状 描述与主要症状有关的伴随症状及其相互关系病情演变 从发病到入院具体的病情变化经过 诊疗经过 住院前曾做过的诊断治疗一般情况 最后交待病后精神、食欲、睡眠、大小便情况 ②注意事项 详细全面的询问病情，是写好病历的基础 症状及发生的时间要与主诉相对应（例主诉：持续发烧3天。而现病史则记为7天前开始流涕、咳嗽、全身无力，未做处理，3天前开始发烧）除急诊、创伤、烧伤、查体、分娩外，不应少于250个字 4、体格检查 是诊断疾病的手段和依据，也是临床医师的基本功。①一般查体必须书写的内容一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压，发育、营养、体位、面容、表情、神志，检查是否合作。 皮肤与粘膜 色泽，有无水肿、紫癜、皮疹、瘢痕。淋巴结 全身表浅淋巴结有无肿大。头部 头颅形状、毛发分布情况。眼 眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔情况。 耳鼻 耳廓、外耳道、乳突情况；鼻外形，有无阻塞分泌物，鼻旁窦情况。口腔 口唇、舌、粘膜、咽部、扁桃体情况 颈部 对称否，活动情况，静脉怒张否，气管、甲状腺情况。胸部 胸廓形状，乳房（女病人）情况；肺呼吸类型、呼吸运动、呼吸音；心尖搏动、浊音界、心率、心律、心音。 腹部 腹壁、肠型、腹肌、压痛、反跳痛、包块、肝胆、脾、肾、肠鸣音、胎心音（孕妇）。外阴及肛门 外生殖器、阴囊、睾丸、附睾、精索、肛门。 脊柱及四肢 脊柱、四肢、关节。神经系统 四肢运动功能及感觉。生理反射、病理反射。 ②注意事项全面系统 先上后下、先左后右、先前后背、先表后里、先常后异、视触叩听。真实可靠例：脑溢血后遗症病人“四肢活动自如”孕8个月写“腹部平坦”胃癌术后化疗病人“腹部无疤痕” 描述准确 查体结果必须具体描述，不得以符号（+）或（-）及“满意度”表示。体症、部位、大小、上下、左右关系要清楚。例：查体：头颅（-）、五官（-）、心肺（-）、腹部（-）、四肢（-）脊柱（-）、神经系统（-）。乳腺包块：主诉在左、病史在右、查体在左、病程记录在右，呈游走性包块。 右下腹鸟蛋大包块、头部平坦、左颈包块、血压体温无明显升高，肝脾触及不满意。突出本科特色 与本科病相关的检查要详细描述，突出专科特点和业务专长，如眼科、神经科等。 5、疾病诊断 诊断应依据充分，有理有据，避免主观臆断（阴影、发烧）。 ①诊断书写原则 本科病在前，他科病在后； 主要病在前，次要病在后； 急性病在前，慢性病在后； 原发病在前，继发病在后。例：产妇胎盘早期剥离引起出血性休克，继发急性生肾功能衰竭，后转肾病科治疗。在产科第一诊断是胎盘早期剥离出血性休克，转肾病科则为